а) Эпидемиология и патофизиология. Ингибиторы факторов свертывания крови возникают спонтанно у лиц с ранее нормальным гемостазом (отсутствовала гемофилия). В отличие от ингибиторов аллоАТл у мужчин с гемофилией, направленных против вводимого фактора свертывания крови, в данном случае ингибиторы нацелены на «собственный» фактор свертывания крови (фактор VIII).
АутоАТл возникают у людей, у которых в анамнезе отсутствуют кровотечения → поздно диагностированы при выявлении отклонения АЧТВ и другими коагуляционными тестами. У 50% пациентов с ингибиторами аутоАТл отсутствует какая-либо очевидная основная причина развития данного нарушения, у других развивается при аутоиммунных заболеваниях, лимфопролиферативных расстройствах, идиосинкразических реакциях на ЛП, беременности и в пожилом возрасте.
б) Клинические проявления и диагностика. В связи с задержкой диагностики и лечения у пациентов с приобретенной гемофилией возникают массивные геморрагические явления в мягкие ткани более серьезной степени тяжести, нежели у пациентов с аллоАТл. ДД приобретенной гемофилии аналогична врожденной форме. У пациентов с аутоАТл наблюдается остаточная активность фактора свертывания крови в пределах 3-20% нормы.
в) Лечение. При лечении пациентов с приобретенной формой гемофилии придерживаются принципов, аналогичных выполняемым у пациентов с врожденной формой заболевания. Лечение преследует две цели: остановить кровотечение и обеспечить гемостаз; устранить ингибитор. Гемостаз обеспечивают за счет активности рекомбинантного фактора VIIa, аКПК или фактора VIII, назначая их в дозах, аналогичных используемым у пациентов с врожденной формой.
Согласно данным Европейского реестра приобретенной гемофилии, оптимальный контроль кровотечения обеспечивает терапия ЛП шунтирующего (обходного) действия (рекомбинантного фактора Vila, аКПК), продемонстрировавшая эффективность у 93% пациентов по сравнению с 68% при терапии фактором VIII или десмопрессином. Тромботические явления зафиксированы у ~3,6% пациентов. Эффективное устранение ингибитора (80%) наблюдалось среди пациентов, получавших лечение [ГКС + циклофосфамид], по сравнению с лечением только ГКС (58%).
Комбинированная терапия продемонстрировала большую эффективность в рамках лечения пациентов с аллоАТл: пациентам назначали ГКС (преднизон внутрь 1 мг/кг в сутки), цитотоксические ЛП (например, циклофосфамид внутрь 150 мг/сут или в/в болюсно 500-750 мг/м2 каждые 3-4 нед) или их комбинации с титрованием дозы в зависимости от уровней ингибиторов и наличия осложнений в виде цитопении. Схемы на основе ритуксимаба (анти-CD20-АТл) в/в 375 мг/м2 1 р/нед в течение 4 нед демонстрируют эффективность у 61% пациентов; на основе высоких доз в/в lg - у 45% пациентов. После исчезновения аутоАТл дозу постепенно ↓ с последующей отменой ЛП.
Время до полной ремиссии при назначении ГКС с циклофосфамидом или без него составляет 5 нед, при выборе схемы на основе ритуксимаба 10 нед.
г) Прогнозирование. Уровень смертности у пациентов с приобретенной гемофилией — 15-25% (выше по сравнению с пациентами с аллоАТл к ингибиторам фактора VIII). Результаты крупного метаанализа свидетельствуют о том, что общая выживаемость при приобретенной гемофилии зависит от показателей: время достижения полной ремиссии, возраст на момент постановки диагноза <65 лет, сопутствующие заболеваний (ЗНО, послеродовой период и др.).
Причина смерти 17% пациентов — сепсис, у 71% из них — на фоне нейтропении, вызванной циклофосфамидом. Основная причина смерти — геморрагические осложнения, количество которых ↓ при условии устранения ингибитора.
Видео схема активации свертывания крови по внутреннему и внешнему пути - профессор А.Б. Добровольский
