а) Наследственные геморрагические нарушения сосудов. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (устар. «синдром Ослера-Вебера-Рандю») характеризуется развитием телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках (рис. ниже), артериовенозными мальформациями в легких, печени и ЦНС. Данное заболевание наследуется по АуД-типу с распространенностью 1:5000 человек.
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Телеангиэктазии возникают на пальцах (А); лице, губах и языке (В) и в других местах, включая слизистую оболочку носа и желудочно-кишечного тракта, некоторые другие внутренние органы. Очаговые поражения кожи или слизистых оболочек бледнеют при надавливании, в отличие от петехий, для которых это не характерно
У пациентов наблюдаются регулярные кровотечения тяжелой степени из носа, ЖКК → хроническая ЖДА.
Диагноз (табл. 6) выставляется на основе клинических проявлений, у 33% пациентов с «вероятной» наследственной геморрагической телеангиэктазией наблюдаются мутации, идентифицированные в одном из известных генов, вызывающих заболевание. Отсутствуют какие-либо «общие» мутации; почти у всех семей мутации уникальны.
Различные мутации в двух основных генах описаны у 85% пациентов: эндоглин при наследственной геморрагической телеангиэктазии I типа и рецептор активина А типа II-подобный-1 при наследственной геморрагической телеангиэктазии 2-го типа. У 2-3% пациентов наследственная геморрагическая телеангиэктазия обусловлена мутациями SMAD4 и сопровождается ювенильным полипозом. Эти гены кодируют белки, модулирующие передачу сигналов трансформирующего ростового фактора β в эндотелиальных клетках сосудов → хрупкие телеангиэктазии и артериовенозные мальформации. Поддерживающее лечение при ЖДА, вызванной хроническим кровотечением, включает назначение внутрь или в/в ЛП железа.
Бевацизумаб 5 мг/кг каждые 14 сут (всего шесть инъекций) способствует ↓ носовых кровотечений и ↑ качество жизни пациентов. Транексамовая кислота внутрь 1 г Зр/сут демонстрирует эффективность при рецидивирующих носовых кровотечениях. Интраназальное введение транексамовой кислоты, эстриола или бевацизумаба демонстрирует небольшую эффективность, нежели плацебо, при ↓ носовых кровотечений. Согласно результатам последующего наблюдения за пациентами с наследственными заболеваниями в течение 20 лет, выживаемость пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией аналогична общей в популяции.
Синдром Элерса-Данло возникает в результате мутаций в генах, помогающих формировать или модифицировать коллаген; подразделяется на ≥9 подтипов (3 из которых встречаются крайне редко), характеризующиеся различными клиническими проявлениями и прогнозами. Расстройство наследуется по АуД-типу, редкие типы — АуР. При типе 4 (сосудистый синдром Элерса-Данло) у пациентов наблюдаются кровотечения.
Образование небольших кровоподтеков и другие кровотечения усугубляются аневризмами, расслоением или разрывом сосудов и артериовенозными свищами. Диагноз сосудистого синдрома Элерса-Данло ставится на основании клинических данных и подтверждается выявлением гетерозиготной патогенной мутации в гене COL3A1. Десмопрессин и транексамовая кислота способствуют ↓ кровотечений.
Существует ALTE (артериального кровотечения): возникает спонтанно или после обычных артериальных вмешательств или травм. Пациентам с данным расстройством требуется генетическое консультирование, наблюдение и тщательное профилактическое консультирование относительно обстоятельств, которых следует избегать.
б) Приобретенные геморрагические нарушения сосудов. Диспротеинемии, например макроглобулинемия Вальденстрема, криоглобулинемия и системный амилоидоз, способствуют развитию пурпуры или других кровотечений из-за отложения фрагментов Ig в сосудистой сети (амилоидоз) или ингибирования Ig взаимодействия тромбоцитов со стенками сосудов во время гемостаза. Доброкачественная форма (гипергаммаглобулинемия макроглобулинемии Вальденстрема или дифференцированная макроглобулинемия моноклонального IgM) проявляется в виде пурпуры на нижней части голени, анемией легкой степени и лейкопенией.
Пурпура Шенлейна-Геноха проявляется в виде пальпируемой пурпуры на нижних конечностях, сопровождается артралгиями, болями в животе и повреждением почек. Цинга, при которой недостаток витамина С оказывает влияние на синтез коллагена, проявляется в виде образования кровоподтеков или петехий (крошечные перифолликулярные кровоизлияния вокруг волос, имеющих «штопорообразную» извитость); кровоточивостью десен. При сенильной или симплексной пурпуре наблюдается ухудшение структуры сосудистой поддержки кожи с возрастом и воздействием солнца; у пациентов часто появляются небольшие кровоподтеки на тыльной стороне рук, предплечьях и голенях.
Представлены достаточно противоречивые данные относительно психогенных пурпур (характеризуются рецидивирующей очаговой болью с последующим образованием экхимоз), которые трудно отличить от самоиндуцированной или спонтанной травматической пурпуры и кровотечений.
