а) Клинические проявления. Гемофилия А и гемофилия В характеризуются аналогичными клиническими проявлениями, клиническая степень тяжести в обоих случаях обратно пропорциональна степени активности факторов свертывания VIII или IX, циркулирующих в плазме. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с гемофилией А наблюдается более высокая частота кровотечений, потребность в большем объеме фактора для заместительной терапии и более частые госпитализации, то есть гемофилия А клинически протекает тяжелее по сравнению с гемофилией В.
Лиц с <1% нормальной активности фактора VIII или IX классифицируют как пациентов с тяжелой формой заболевания, для которого характерны частые спонтанные кровоизлияния в полость суставов (гемартроз), кровотечения в области мягких тканей, обильные кровотечения в результате травм или в ходе хирургического вмешательства. При недостаточности фактора легкой степени (>5% нормальной активности) спонтанные кровотечения наблюдается редко, но могут быть обильные кровотечения в результате травм или при хирургическом вмешательстве. Клиническая картина средней степени тяжести наблюдается при уровне фактора VIII или IX 1-5%. На тяжелые с клинической точки зрения случаи гемофилии приходится 60% всех клинических случаев гемофилии А и 20-45% — гемофилии В.
При отсутствии семейного анамнеза, дебют заболевания тяжелой степени и верификация диагноза приходятся на младенческий возраст. Согласно данным, собранным CDC, основная причина заболеваемости и смертности среди новорожденных — внутричерепные кровоизлияния (3,8% случаев). Внутричерепное кровоизлияние не взаимосвязано со способом родоразрешения, но половина таких кровоизлияний приходится на послеродовой период.
Согласно актуальным КР, родоразрешение путем кесарева сечения следует рассматривать в случае всех мальчиков-младенцев, у которых подтверждено наличие гемофилии А тяжелой степени. Вакуумная экстракция не рекомендована, поскольку она ↑ вероятность образования кефалогематомы. Удаление крайней плоти в течение нескольких дней после рождения сопровождается обильным кровотечением у <50% мальчиков с тяжелой формой болезни.
Первый спонтанный гемартроз у больных гемофилией тяжелой степени возникает в возрасте 9-18 мес, когда ребенок начинает самостоятельно перемещаться, при средней степени тяжести — ≥2-5 лет. Спонтанные кровоизлияния — чаще в коленные суставы, далее следуют локтевые, ТБС и плечевые суставы; поражение лучезапястных суставов встречается реже.
Острые гемартрозы (рис. 1) возникают при кровоизлиянии в полость сустава при повреждении сосудов синовиальной оболочки, вызывая ощущения покалывания или жжения → отек, местное воспаление и сильную боль. При физикальном обследовании сустав выглядит опухшим, горячим на ощупь, болезненным при пальпации, с проявлениями местной эритемы. Боль и скованность способствуют ↓ подвижности сустава, пациент поддерживает его в согнутом положении. Немедленное или раннее восполнение недостающего фактора свертывания крови до нормального гемостатического уровня устраняет боль, при отсроченном лечение → выраженная болезненность и повреждение суставов.
Рисунок 1. Острый гемартроз коленного сустава — частое осложнение гемофилии. Клиника напоминает инфекционное поражение сустава (требуется дифференциальная диагностика), если только у пациента нет нарушения свертывания крови, поскольку колено на ощупь теплое, красное, опухшее и болезненное
Оптимальное лечение — покой, лед, компрессия (давящая повязка), приподнятое положение конечности. Для поддержания уровней факторов свертывания крови VIII или IX >1% в целях предотвращения кровоизлияний в полость суставов и развития хронической гемофильной артропатии 75% детей и 50% взрослых назначают профилактические инфузии факторов несколько раз в неделю. Для сохранения подвижности суставов профилактику начинают в возрасте <4 лет и при условии отсутствия избытка МТ.
Рецидивирующие или недиагностированные кровотечения → развитие хронического синовита → повреждение хрящевой ткани, развитие субхондральных кист, эрозивных изменений костей, сгибательных контрактур. Избыточная МТ ↑ механическое воздействие на костно-мышечную систему → подвывих, смещение, потеря подвижности и необратимая деформация нижних конечностей (рис. 2). Эти изменения сопровождаются хронической болью, отеками, артритом и потерей работоспособности. Результаты рентгенографии и клинического обследования хронических гемартрозов в недостаточной степени отображают степень повреждения костей и суставов. Наиболее чувствительная техника обнаружения и мониторинга раннего и прогрессирующего заболевания — серийная МРТ. В настоящее время изучается возможность применения УЗИ (непосредственно в ЛПУ) для раннего выявления заболевания суставов еще до появления симптомов.
Рисунок 2. Тяжелый хронический артрит при гемофилии. Коленный сустав повреждается чаще других. У пациента отмечается серьезное поражение обоих коленных суставов. Пациент не может стоять обеими ногами на полу
Гематомы внутри мышцы составляют 30% случаев кровоизлияний, вызванных гемофилией, за редким исключением ALTE. Причины развития гематом: травмы или ятрогенные факторы (например, при в/м-инъек-циях) нарушение чувствительности, двигательной функции и нарушение микроциркуляции в зоне поражения с развитием «синдрома межфасциального пространства». Дальнейшее усиление отека, сопровождаемое ↑ внутрифасциального давления (компартмент-синдром), и выраженный болевой синдром, не купируемый введением факторов свертывания или стандартных анальгетиков → в качестве метода ЭМП применяется фасциотомия. Клинические проявления забрюшинной гематомы ДД с аппендицитом или кровотечениями другой локализации (например, кровотечение из ТБС).
Эту патологию нельзя исключать у пациентов, занимающих вынужденное положение из-за сильной боли при напряжении мышц передней брюшной стенки. Немедленная, интенсивная заместительная терапия проводится для предотвращения формирования анатомических деформаций, таких как сгибательная контрактура, повреждение нервных стволов при сдавлении или образование псевдоопухоли (нарастающие гематомы, которые повреждают соседние скелетные структуры). Кровотечение из слизистых оболочек не является редкостью, при поражении языка или заглоточного пространства → угроза для ДП. ЖКК возникает в результате анатомических очаговых поражений проксимальнее связки Трейтца, усугубляется варикозным расширением вен пищевода, вторичным по отношению к циррозу и портальной гипертензии, или приемом НПВС, при меняемых при лечении гемартрозов.
Самопроизвольное кровотечение в органах МПС возникает в результате закупорки мочеточника сгустком крови, наличия камней в почках и/или инфекции.
В этих случаях терапия включает введение фактора свертывания крови, восполнение жидкости в организме, у детей короткий курс ГКС. ↑ риск кровотечений из МВП у пациентов с гемофилией при приеме антифибринолитических ЛС. У 10% пациентов возникают внутричерепные кровоизлияния, риск развития которых составляет 2% в год; могут быть спонтанными или возникать в результате травмы → нарушения со стороны периферической НС, симптоматическая эпилепсия и ↓IQ, alte в 30% случаев.
Пациенты с гемофилией, наблюдающиеся в центрах лечения гемофилии, демонстрируют низкие показатели смертности и нуждаются в меньших затратах на лечение в сравнении с пациентами, которые наблюдаются в других местах. Модель наблюдения пациентов, практикуемая в центрах лечения гемофилии, составлена с упором на профилактику (↓ заболеваний суставов и осложнений), оптимизацию дозирования факторов свертывания крови, консультирование по вопросам безопасных видов спорта, исключение приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) и других ЛП, подавляющих функцию тромбоцитов, лечение хронических инфекций, передаваемых при переливаниях крови (включая HCV и ВИЧ).
б) Диагностика. Диагноз гемофилии основан на результатах сбора семейного, личного анамнеза кровотечений и лабораторных данных (обнаружение удлинения АЧТВ при нормальном ПВ). Подтверждается значительным ↓ активности фактора VIII или IX в плазме крови. Как уже отмечалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), АЧТВ — скрининговый тест, не обладает достаточной чувствительностью, не отмечается отклонений от нормы АЧТВ у больных гемофилией легкой степени тяжести, у которых уровень фактора VIII >30% нормы.
Гемофилии тяжелой степени тяжести диагностируют в младенчестве при наблюдении обильного кровотечения после процедуры удаления крайней плоти. Напротив, заболевание умеренной или легкой степени тяжести выявляют в более позднем возрасте в результате травмы или после хирургического вмешательства. Проводится ДД гемофилии от болезни Виллебранда на основании нормальных уровней кофактора ристоцетина и уровней АГн фактора фон Виллебранда. При болезни Виллебранда типа 2N уровень фактора VIII значительно < уровней кофактора ристоцетина и АГн фактора фон Виллебранда в силу Ф связывания фактора VIII — требуется генетические исследование для ДД от гемофилии А.
Врожденный дефицит другого внутреннего фактора (например, фактора XI и XII) определяется по результатам анализов, специфичных для фактора свертывания крови. Дефицит витамина К — на основании соответствующего ↑ ПВ, дефицита факторов II, VII, IX и X, при разрешении коагулопатии на фоне терапии ЛП витамина К. Наличие гепарина может быть подтверждено на основании корректировки АЧТВ после пропуска пробы через колонку для абсорбции гепарина. Отсутствие коррекции АЧТВ в смеси 1:1 с нормальной контрольной плазмой свидетельствует о присутствии ингибитора. Специфические ингибиторы вызывают ↓ уровня одного фактора (фактора VIII), такие как неспецифические ингибиторы, например, при АФС → гипокоагуляция за счет блокировки нескольких факторов свертывания.
