Полип (нарост) — хорошо заметное образование из массы эпителиальных клеток внутренней поверхности слизистой оболочки, выступающее в просвет кишечника. Все полипы делятся на две группы: неопластические, имеющие связь с развитием рака, и не неопластические (гиперпластические, гамартромные и воспалительные), не имеющие злокачественного потенциала. Обычно они не сопровождаются симптомами, но иногда могут вызывать кровотечение, пролапс или непроходимость.
а) Неаденоматозные (доброкачественные) полипы. Около 50% полипов толстой кишки у людей старше 50 лет из группы среднего риска — доброкачественные (неаденоматозные). Они могут быть гиперпластическими, воспалительными, лимфоидными или ювенильными. Гиперпластические полипы возникают в результате аномального созревания эпителиальных клеток слизистой оболочки.
Гиперпластические полипы небольшого размера, чаще локализованы в дистальных отделах сигмовидной и прямой кишки. Гиперпластические полипы не являются предраковыми.
У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) часто встречаются воспалительные псевдополипы, которые можно дифференцировать от неопластических только с помощью биопсии. Лимфоидные полипы содержат увеличенное количество лимфоидной ткани внутри слизистой оболочки.
Ювенильные полипы — очаговые гамартоматозные пороки развития, причина которых заключается в аномальном развитии собственной пластинки. Они локализованы в прямой кишке (встречаются у маленьких детей). Лечение полипов данного типа необходимо только при наличии симптомов (например, непроходимость, сильное кровотечение).
б) Аденоматозные полипы. Аденоматозные хронические полипы (аденомы) — доброкачественные железистые опухоли со злокачественным потенциалом. При гистологическом исследовании обнаруживается дисплазия низкой или высокой степени. Анатомическое распределение аденоматозных полипов подобно аденокарциноме толстой кишки; полипы могут различаться по размеру, быть сидячими, плоскими или на ножках.
Аденоматозные полипы — предшественники аденокарциномы толстой кишки. Скрининг, раннее обнаружение и удаление аденоматозных полипов статистически значимо снижают риск последующего развития рака толстой кишки.
1. Эпидемиология. Аденоматозные полипы — нередкая находка. Частота их диагностики пропорциональна увеличению возраста: аденомы выявляют у 15% женщин и 25% мужчин старше 50 лет. Распространенность аденом выше в западных странах и везде, где выше частота развития рака толстой кишки.
Помимо указанных выше генетических рисков синдромов семейного рака толстой кишки, даже спорадические аденомы характеризуются семейным накоплением. Например, при наличии аденоматозных полипов у родственника первой степени родства индивидуальный риск увеличивается. В США афроамериканцы подвержены более высокому риску по сравнению с европеоидами, уровень риска которых аналогичен таковому у людей азиатского и латиноамериканского происхождения.
2. Патофизиология. Эпителиальные клетки толстой кишки непрерывно самообновляются с полным обновлением каждые 3-8 дней. Аденоматозные полипы возникают в результате последовательного приобретения мутаций, которые способствуют преимуществу пролиферации клеток над их гибелью. Недифференцированные клетки накапливаются на поверхности просвета, продолжают делиться и образуют большой объем аденоматозной ткани.
Аденомы могут быть тубулярными, ворсинчатыми или тубулярно-ворсинчатыми. Большинство аденом (70-85%), удаляемых при колоноскопии, относятся к тубулярным. Такие образования маленького размера, имеют ножку и состоят из диспластических желез, которые делятся и отходят от поверхности слизистой оболочки. Для тубулярных аденом характерны дисплазия высокой степени или рак in situ.
Для сравнения: ворсинчатые аденомы (<5% всех аденом) сидячие, имеют крупный размер, состоят из диспластического эпителия, который выступает в просвет кишечника. Ворсинчатые аденомы характеризуются дисплазией высокой степени или даже карциномой in situ. Тубулярно-ворсинчатые аденомы (10-25% всех аденом) обладают характеристиками тубулярных и ворсинчатых аденом. Аденоме присваивают «запущенную стадию», если ее размер >1 см, она характеризуется ворсинчатой гистологией или дисплазией высокой степени.
Пациенты с аденомами запущенной стадии или >3 аденомами имеют более высокий риск развития синхронного или метахронного рака толстой кишки. После выявления у пациента первой дебютной аденомы риск возникновения последующих составляет 30-50%.
3. Клинические проявления. Большинство аденоматозных полипов бессимптомны и обнаруживаются при скрининге по поводу рака толстой кишки. У некоторых пациентов при бессимптомном течении может быть положительный анализ кала на скрытую кровь или явные признаки кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Менее 5% всех аденом прогрессируют до карцином: 1-3% — полипы <1 см, 10% — 1-2 см и 40% — >2 см. Все аденомы обладают некоторой степенью дисплазии, а дисплазия более высокой степени сопряжена с 30% риском злокачественной трансформации.
4. Диагностика. Рак толстой и прямой кишки диагностируют несколькими методами: эндоскопия, рентгенография с барием или КТ-колонография (виртуальная колоноскопия). Предпочтительный метод — колоноскопия. Она обладает высокой точностью, возможностью выполнения биопсии и немедленного удаления большинства полипов. Во время колоноскопии существует риск пропустить 6-12% крупных полипов (>1 см) и 5% случаев рака.
Для сравнения: рентгенография с контрастированием посредством бариевой клизмы не визуализирует около 50% полипов >1 см. КТ-колонография обладает чувствительностью в рамках обнаружения крупных (>1 см) полипов (>85%) и выявления рака (96%), но менее чувствительна и специфична относительно выявления полипов <1 см. КТ-колонография — неинвазивная и относительно быстрая процедура; она требует подготовки кишечника и подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения.
Неполипоидные (плоские и вдавленные) новообразования толстой кишки, которые с большей вероятностью являются злокачественными, чем полиповидные очаги, обнаруживаются при колоноскопии у 10% пациентов с и без симптомов и гораздо реже диагностируются с помощью рентгенографии с барием или КТ.
Сигмоидоскопия гибким эндоскопом, которую можно применять в целях скрининга бессимптомных людей из группы среднего риска, позволяет выявить 50-60% всех полипов и случаев рака. Пациентам с полипами, обнаруженными с помощью рентгенографии с контрастированием барием, КТ-колонографии или сигмоидоскопии гибким эндоскопом, назначается колоноскопия для удаления патологических поражений и поиска дополнительных полипов или опухолевых очагов. При этом частоту развития рака толстой кишки удается снизить на 80%. Высокая эффективность колоноскопии — обоснование ее применения в рамках первоначального скрининга.
в) Сидячие полипы. Сидячая зубчатая аденома недавно признана опухолевым очагом. Часто локализована в восходящей ободочной кишке, обладает злокачественным потенциалом (по меньшей мере аналогичным традиционным карциномам) и характеризуется неравномерными деформированными криптами. Поскольку полипы являются «сидячими» или плоскими, их трудно заметить во время эндоскопии.
Их патогенез обусловлен гиперметилированием CpG-островков (CIMP-high) и гена репарации неспаренных оснований MLH1 на фоне мутаций в гене BRAF. Таким образом, зубчатые полипы демонстрируют высокую степень микросателлитной нестабильности.
Традиционные зубчатые аденомы встречаются редко и с гистологической точки зрения отличаются от сидячих зубчатых аденом. Наблюдается дисплазия высокой степени, часто карцинома in situ.
Обследование пациентов на наличие наследственного неполипозного рака толстой кишки заключается в тестировании опухоли на микросателлитную нестабильность и окрашивании на белковые продукты генов репарации неспаренных оснований (MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2). Положительный результат скрининга не позволяет однозначно поставить диагноз «наследственный неполипозный рак толстой кишки», так как данные особенности наблюдаются в 15% случаев спорадического рака прямой кишки. Тестирование клеток зародышевой линии в периферической крови — предпочтительный метод.
Также можно выполнить анализ слюны или буккального мазка для подтверждения мутаций в одном из генов репарации неспаренных оснований и постановки окончательного диагноза «наследственный неполипозный рак толстой кишки».
г) Лечение. Неопластические полипы следует удалять эндоскопически, чтобы снизить риск последующего развития рака толстой кишки. Аденому на ножке удаляют целиком с помощью петлевой полипэктомии, а при сидячих полипах может потребоваться частичная петлевая резекция. В рамках гистологической оценки необходимо определить наличие или отсутствие рака.
При обнаружении злокачественной ткани выполняется оценка на предмет гистологической степени злокачественности, сосудистого и лимфатического распространения, а также свободного от аденомы края. Неблагоприятные факторы итога гистологического исследования, которые требуют немедленной хирургической резекции после эндоскопической полипэктомии: низкодифференцированные клетки, сосудистая инвазия, лимфатическая инвазия и неполная резекция.
Злокачественные полипы на ножке удаляются с помощью эндоскопических инструментов при условии, что рак ограничен подслизистой оболочкой и отсутствуют неблагоприятные гистологические характеристики. При эндоскопическом удалении злокачественного сидячего полипа необходимо сопоставить потенциальный риск рецидива или поражения ЛУ с рисками радикального хирургического вмешательства у каждого отдельного пациента.
д) Прогноз. Пациенты, перенесшие эндоскопическое удаление ранее диагностированного аденоматозного или сидячего зубчатого полипа, имеют повышенный риск аденом и рака толстой кишки в будущем. Рекомендуемый период наблюдения после резекции зависит от первичных очагов поражения, размера и гистологии, а также от количества аденом (табл. 2).
Если у пациента из группы низкого риска имеется одна или две небольших тубулярных аденомы, повторную контрольную колоноскопию назначают через 5-10 лет. При множественных (>2) аденомах, больших (>1 см) аденомах, ворсинчатых аденомах с высокодифференцированными клетками повторную колоноскопию необходимо выполнить в течение 3 лет. После удаления большой (>2 см) аденомы или частичной резекции любой аденомы повторную колоноскопию проводят в течение 6 мес, чтобы убедиться в полноценности первоначальной резекции.
При сидячих зубчатых полипах <10 мм без дисплазии контрольную колоноскопию рекомендуется назначить через 5 лет. При обнаружении зубчатого полипа с дисплазией высокой степени или традиционной зубчатой аденомы рекомендуемый интервал составляет 3 года.
