а) Переливание эритроцитов. Переливание эритроцитов показано в рамках лечения анемии, когда пациентам необходима повышенная способность переноса кислорода. Несмотря на то что было представлено множество исследований по определению оптимальных показаний к переливанию эритроцитов, требования к их переливанию должны основываться на индивидуальном клиническом статусе и сопутствующих заболеваниях у каждого отдельного пациента. У среднестатистического взрослого один компонент (доза) эритроцитов должна увеличить Hb на 10 г/л, a Ht на 3%.
В методических руководствах Американской ассоциации банков крови указаны следующие научно обоснованные рекомендации относительно переливания эритроцитов:
1. В случае госпитализированных взрослых пациентов со стабильной гемодинамикой пороговое значение Hb для проведения гемотрансфузии эритроцитов составляет 70 г/л (убедительные рекомендации, доказательства средней силы). В случае пациентов, перенесших ортопедическую или кардиохирургическую операции, а также пациентов с ранее существовавшим ССЗ пороговое значение Hb для проведения гемотрансфузии эритроцитов составляет 80 г/л (уровень I, класс В).
2. Эти рекомендации не распространяются на случаи ОКС, тромбоцитопении тяжелой степени и хронической трансфузионно-зависимой анемии. Переливаемые эритроциты могут быть стандартного образца, а не только свежими (срок хранения <10 дней) (уровень I, класс В).
С момента формирования данных методических рекомендаций в 2016 г. проведено несколько РКИ. Результаты исследования с участием взрослых со ЗНО и ИТШ свидетельствуют о более низкой частоте летальных исходов при либеральной (пороговое значение Hb <90 г/л) по сравнению с ограничительной (пороговое значение Hb <70 г/л) стратегией переливания (частота летальных исходов 59 против 70% соответственно).
При кардиохирургических операциях консервативная стратегия переливания продемонстрировала аналогичную эффективность, как и более либеральная стратегия. Результаты многоцентрового РКИ с участием взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии, свидетельствуют о том, что срок хранения эритроцитов, которые использовались для гемотрансфузии, не влияет на показатели частоты летальных исходов в течение 90 дней.
б) Переливание тромбоцитов. Переливание тромбоцитов выполняют в целях предотвращения или лечения кровотечений у пациентов с тромбоцитопенией. Целесообразность переливания тромбоцитов следует также рассматривать в случае пациентов с качественными дефектами функции тромбоцитов. Пороговые значения для проведения гемотрансфузии тромбоцитов определяются количеством тромбоцитов у пациента в сочетании с основным заболеванием и наличием клинически манифестного кровотечения.
В методических рекомендациях Американской ассоциации банков крови указаны следующие научно обоснованные рекомендации относительно переливания тромбоцитов:
1. Назначать профилактическое переливание тромбоцитов в целях снижения риска самопроизвольного кровотечения у госпитализированных взрослых пациентов с гипопролиферативной тромбоцитопенией, возникшей в результате терапии, у которых количество тромбоцитов <10 000/мкл (уровень I, класс В).
2. Профилактическое переливание тромбоцитов следует назначать пациентам, которым запланирована установка ЦВК с количеством тромбоцитов <20 000/мкл (уровень ПВ, класс С).
3. Профилактическое переливание тромбоцитов следует назначать пациентам, которым выполняли плановую диагностическую люмбальную пункцию и у которых количество тромбоцитов <50 000/мкл (уровень ПВ, класс С).
4. Профилактическое переливание тромбоцитов следует назначать пациентам, которым выполняли обширное хирургическое вмешательство с использованием анестезии, отличной от нейроаксиальной, и у которых количество тромбоцитов <50 000/мкл (уровень ПВ, класс С).
5. Профилактическое переливание тромбоцитов не следует назначать пациентам, не страдающим тромбоцитопенией и которым выполняли кардиохирургическую операцию с использованием аппарата искусственного кровообращения. Переливание тромбоцитов следует назначать пациентам, которым выполняли кардиохирургическую операцию с использованием аппарата искусственного кровообращения и у которых возникли периоперационные кровотечения с тромбоцитопенией или признаками дисфункции тромбоцитов (уровень III, класс С).
6. Отсутствуют какие-либо рекомендации относительно переливания тромбоцитов пациентам, получающим антитромбоцитарную терапию, у которых имеется внутричерепное кровоизлияние (рекомендации отсутствуют, класс С).
Данные рекомендации были опубликованы в 2015 г., а результаты РКИ свидетельствуют о том, что переливание тромбоцитов демонстрирует меньшую эффективность по сравнению со стандартным лечением пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию перед внутричерепным кровоизлиянием. Таким образом, в данных обстоятельствах не рекомендуется назначать гемотрансфузию тромбоцитов.
Стандартная доза тромбоцитов для взрослых — один компонент афереза или 4-6 концентратов тромбоцитов, полученных из цельной крови (3х1011 тромбоцитов). Результаты РКИ свидетельствуют о безопасности и эффективности гемотрансфузии тромбоцитов в более низких дозах.
Переливания низких, средних и высоких доз тромбоцитов (то есть 1,1х1011/м2, 2,2х1011/м2 и 4,4х1011/м2 соответственно) продемонстрировали аналогичную эффективность в рамках терапии кровотечений; однако при введении более низких доз пациенту требовалось большее количество гемотранфузий тромбоцитов.
Ответ на переливание тромбоцитов оценивают на основании уменьшения степени тяжести кровотечения и по результатам увеличения количества тромбоцитов через 15-60 мин после переливания. Стандартная доза должна увеличить количество тромбоцитов у пациента на 30 000-60 000/мкл. Многие клинические состояния могут способствовать меньшему увеличению количества тромбоцитов после переливания по сравнению с ожидаемым. Такие клинические состояния включают повышенную ТТ, сепсис, ДВС, спленомегалию с гиперспленизмом и активное кровотечение, а также наличие алло- или аутоАТл к тромбоцитам.
Переливание совместимых по системе АВ0 тромбоцитов способствует увеличению их количества после процедуры гемотрансфузии, нежели переливание несовместимых по системе АВ0 тромбоцитов. Кроме того, переливание патогенредуцированных тромбоцитов также способствует меньшему увеличению их количества у реципиента. Более формальную оценку увеличения тромбоцитов можно выполнить с использованием формулы скорректированного прироста тромбоцитов (СПТ). В формуле СПТ учитываются антропометрические данные пациента (площадь поверхности тела) и количество тромбоцитов в переливаемом компоненте:
СПТ = (Площадь поверхности тела (м2) х Увеличение количества тромбоцитов х 109) / Количество (доза) перелитых тромбоцитов х 1011.
Значение СПТ >7,5 через 1 ч считается приемлемым. Значение СПТ <7,5 указывает на рефрактерность к переливанию тромбоцитов. Оценка рефрактерности к переливанию тромбоцитов обычно включает скрининг на HLA и АТл к тромбоцитам. При наличии у пациента HLA или специфических АТл к тромбоцитам целесообразно назначение гемотрансфузии тромбоцитов без АГн или перекрестно совпадающих тромбоцитов.
в) Переливание плазмы. Переливание плазмы обычно назначают в целях предотвращения или лечения кровотечений у пациентов с врожденной или приобретенной коагулопатией. Не следует назначать трансфузию плазмы при наличии конкретного и подходящего концентрата фактора свертывания крови, например фактора фон Виллебранда, фактора VIII, фактора IX, фибриногена, фактора X, фактора VIIa, фактора XIII, концентрата протромбинового комплекса и концентрата С1-ингибитора. Они представляют собой либо очищенные, либо рекомбинантные белки.
В методических рекомендациях Американской ассоциации банков крови, опубликованных в 2010 г., указаны следующие научно обоснованные рекомендации:
1. Переливание плазмы рекомендовано пациентам с травмами, которые требуют проведения массивной гемотрансфузии (класс В).
2. Отсутствуют какие-либо рекомендации относительно соотношения плазма:эритроциты в случае этих пациентов (класс С).
3. Отсутствуют какие-либо рекомендации относительно назначения трансфузии плазмы пациентам, которым выполнялось оперативное вмешательство без обширной кровопотери (класс С).
4. Трансфузию плазмы следует назначать пациентам с внутричерепным кровоизлиянием, вызванным приемом варфарина (класс С).
5. Отсутствуют какие-либо рекомендации относительно назначения переливания плазмы при отмене варфарина у пациента без внутричерепного кровоизлияния (класс С).
6. Отсутствуют какие-либо рекомендации относительно назначения переливания плазмы при остром панкреатите, отравлении ФОС, коагулопатии [вызванной передозировкой парацетамолом (Ацетаминофеном)], внутричерепном кровоизлиянии после тяжелой закрытой ЧМТ без коагулопатии и пациентам, проходящим лечение в ОРИТ без ССЗ, которым не запланировано хирургическое вмешательство (класс С).
Результаты недавних РКИ свидетельствуют о необходимости обновления этих методических рекомендаций. Результаты РКИ PROPPR свидетельствуют о том, что переливание плазмы, тромбоцитов и эритроцитов в соотношении 1:1:1 по сравнению с соотношением 1:1:2 демонстрирует аналогичные результаты по показателю частоты летальных исходов в течение 24 ч и 30 дней, равно как и в рамках возникновения других осложнений.
Однако отмечается, что в группе 1:1:1 кровопотеря являлась более редкой причиной летального исхода в течение 24 ч, у большего количества пациентов из этой группы удалось достичь гемостаза, а также пациентам из данной группы были перелиты большие объемы плазмы и тромбоцитов. Согласно результатам последующего системного обзора, отсутствуют достаточные основания для рекомендации назначения переливания плазмы, тромбоцитов и эритроцитов в более высоких соотношениях.
Концентраты протромбинового комплекса, в частности 4-факторный (факторы II, VII, IX и X), следует назначать вместо плазмы в случае необходимости быстрой отмены варфарина пациентам, у которых наблюдается кровотечение или которым необходимо срочное хирургическое вмешательство. Концентраты протромбинового комплекса способствуют более быстрому восстановлению и меньшей перегрузке объемом, а также при их применении отмечаются более низкие показатели числа летальных исходов.
Не рекомендуется назначать трансфузию плазмы для реверсии эффекта ППОАК (например, прямых ингибиторов тромбина и прямых ингибиторов фактора Ха).
Трансфузия плазмы также показана в целях восстановления ОЦК в рамках плазмафереза у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой и другими заболеваниями. Плазму также можно использовать в качестве составляющей замещающего раствора у пациентов с риском истощения фактора свертывания крови, особенно тех, которые на ежедневной основе получают плазмообмен с альбумином в качестве замещающего раствора.
Единственным клиническим показанием для переливания плазмы с пониженным содержанием криопреципитата и размороженной плазмы с пониженным содержанием криопреципитата является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Единственное показание к применению жидкой плазмы включает начальное лечение пациентов, которым выполняли массивное переливание крови.
Стандартная дозировка плазмы составляет 10-20 мл/кг. Поскольку объем каждого компонента плазмы составляет 200-300 мл, СрСД для взрослого пациента составляет 2-4 компонента (ЕД) плазмы. Уровни факторов свертывания крови должны увеличиться на 20% непосредственно после инфузии плазмы.
г) Переливание криопреципитата. Криопреципитат содержит фибриноген, фактор VIII, фактор фон Виллебранда, фактор XIII и фибронектин. Его больше не используют в рамках заместительной терапии фактора VIII у пациентов с гемофилией А, а также в рамках заместительной терапии фактора фон Виллебранда у пациентов с болезнью фон Виллебранда. Вместо него в обоих случаях теперь используют очищенные и рекомбинантные компоненты.
Также в настоящее время доступны очищенные концентраты фибриногена и фактора XIII, которые назначают пациентам с врожденным дефицитом фибриногена (афибриногенемия и гипофибриногенемия) и фактора XIII соответственно.
Криопреципитат по-прежнему назначается в рамках заместительной терапии, когда уровень фибриногена <1 г/л при приобретенной гипофибриногенемии с ДВС, печеночной недостаточности, во время этапа гепатэктомии в рамках трансплантации печени и при массивной гемотрансфузии, проводимой по причине коагулопатии разбавления. Криопреципитат также назначается для лечения внутричерепных кровоизлияний, возникших в результате тромболитической терапии (тканевый активатор плазминогена).
д) Переливание гранулоцитов. Переливание гранулоцитов назначается пациентам с нейтропенией и жизнеугрожающими инфекциями. В рамках РКИ с участием пациентов с нейтропенией (абсолютное число нейтрофилов <500/мкл) и подтвержденной, вероятной или предполагаемой инфекцией пациенты получали стандартную АБТ с переливанием гранулоцитов от доноров или без него, стимулированных гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и дексаметазоном. Однако данное исследование было лимитировано недостаточной выборкой пациентов.
Тем не менее результаты свидетельствуют об отсутствии какого-либо влияния трансфузии гранулоцитов на выживаемость и микробный ответ. Результаты апостериорного анализа показали, что среди пациентов, которые получали более высокие дозы гранулоцитов (≥0,6х109/кг), как правило, наблюдались лучшие результаты терапии.
Видео определение группы крови цоликлонами и стандартными сыворотками
