Переливание может быть жизнеспасительной процедурой. В настоящее время технология гемотрансфузии является наиболее безопасной, чем когда-либо. Однако переливание крови может приводить к множеству неблагоприятных исходов, включая неинфекционные и инфекционные осложнения.
Таким образом, для достижения оптимального результата необходимо сопоставлять преимущества и риски гемотрансфузии в случае каждого отдельного пациента. Фактически в США и ряде других стран внедрили программы менеджмента крови пациента и ЕВМ. Согласно определению Американской ассоциации банков крови, менеджмент крови пациента представляет собой научно обоснованный междисциплинарный подход по оптимизации лечения пациентов, которым может потребоваться гемотрансфузия.
Менеджмент крови пациента позволяет снизить расходы МО, улучшить качество МП и результаты лечения пациентов. Благодаря данной деятельности в США и во всем мире удалось добиться резкого снижения использования компонентов крови. В США в 2015 г. было перелито 11,3 млн доз эритроцитов, что значительно ниже максимального объема, перелитого в 2008 г. (14,8 млн доз). Переливание тромбоцитов сохранилось на прежнем уровне и составило около 2 млн доз, а количество трансфузий плазмы снизилось с 4,3 до 2,7 млн доз/год.
Основная часть крови, которая подверглась процедуре забора, приходится на цельную кровь, которую затем разделяют на компоненты (плазма, тромбоциты и эритроциты). В США 85% доз эритроцитов получают из цельной крови, а забор >90% компонентов тромбоцитов осуществляют с помощью афереза.
Основная часть гемотрансфузий приходится на терапию компонентами крови, адаптированную в соответствии с потребностями каждого отдельного пациента. Компоненты крови (эритроциты, плазма, тромбоциты или гранулоциты) получают из донорской цельной крови или с помощью афереза (см. табл. 1). Каждый компонент хранят в соответствующих оптимальных условиях: в эритроциты добавляют растворы и охлаждают с целью хранения в течение длительного времени, плазму замораживают для сохранения факторов свертывания крови, а тромбоциты хранят при комнатной температуре для сохранения функции и выживаемости после процедуры переливания.
При необходимости компоненты могут модифицировать (например, облучать) или подбирать специальным образом (например, без HbS) для удовлетворения определенных требований пациента.
а) Цельная кровь. Цельная кровь содержит эритроциты, тромбоциты и плазму. Ее хранят в холодильнике, если не планируют использовать непосредственно после забора. Срок годности цельной крови зависит от условий хранения и используемого раствора для консервации. Цельная кровь обеспечивает кислородную способность (эритроциты) и поддержку свертывания (плазма и тромбоциты). В настоящее время вместо цельной крови в основном используют отдельные компоненты крови (компонентную терапию), поскольку большинству пациентов необходим только один компонент (эритроциты, тромбоциты или плазма).
В последнее время наблюдается увеличение частоты использования цельной крови, особенно для пациентов с травмами. Военные используют программу «адресного донора» для получения свежей цельной крови, которую хранят при температуре 22 °C <24 ч. Этот продукт позволяет решить проблему хранения компонентов крови в тяжелых условиях, особенно продуктов тромбоцитов. Для лечения бытовых травм некоторые МО используют цельную кровь, которую хранят в охлажденном состоянии (при температуре 2-6 °C), которая может быть лейкоредуцированной (то есть не содержащей лейкоцитов).
Кроме того, цельную кровь иногда используют для заправки аппарата искусственного кровообращения в рамках детской кардиохирургической операции с целью уменьшения риска циркуляторных нарушений. Отсутствуют какие-либо результаты РКИ, подтверждающие преимущества использования цельной крови в любой из клинических ситуаций.
б) Компоненты эритроцитов. Компоненты эритроцитов обычно получают из цельной крови путем удаления 200-250 мл плазмы после центрифугирования. Компоненты эритроцитов также изготавливают с помощью афереза, который позволяет получать от одного донора два компонента. Компоненты эритроцитов необходимо хранить при температуре 1-6 °C, благодаря чему срок их хранения составляет 42 дня. Общие характеристики эритроцитарного компонента: 130-240 мл эритроцитов, 50-80 г Hb и 150-250 мг железа в одной дозе.
Общий объем дозы составляет 250-350 мл, а доля Ht варьирует в диапазоне 55-80% в зависимости от объема забранной крови (450 мл против 500 мл) и используемого консерванта, который также определяет срок хранения. Хранение эритроцитов: 21 день в растворе цитрат-фосфат-декстроза уровнем Ht 65-80%, 35 дней в растворе цитрат-фосфат-декстроза-аденин-1 с уровнем Ht 65-80%, 42 дня в добавочном растворе с уровнем Ht 55-65%. В США хранение компонентов эритроцитов осуществляют с использованием добавочных растворов.
Если компоненты эритроцитов не подвергали лейкоредукции (во время которой также происходит удаление тромбоцитов), в них остается небольшое количество плазмы, тромбоцитов и лейкоцитов, что является типичным для 85% компонентов эритроцитов, используемых в США. В Канаде и многих странах Европы применяют универсальные лейкоредуцированные продукты крови.
1. Модификация компонентов эритроцитов. Эритроциты и другие компоненты крови можно модифицировать, что позволяет снизить степень тяжести осложнений, возникающих при переливании, таких как передача возбудителей инфекции, а также для улучшения сохранности редких компонентов. Модифицированные компоненты крови включают лейкоредуцированные, облученные, патогенредуцированные, замороженные и отмытые компоненты.
2. Лейкоредукция. Для удаления 99,9% лейкоцитов (в результате чего получают <5х106 лейкоцитов на компонент) большинство компонентов эритроцитов и тромбоцитов, используемых для переливания в США, подвергают лейкоредукции. Данная обработка снижает частоту развития фебрильных негемолитических трансфузионных реакций (ФНГТР), а также риск трансфузионного переноса ЦМВ и других переносимых лейкоцитами инфекций. Лейкоредукция также снижает риск HLA аллоиммунизации и частоту трансфузионно-обусловленной иммуномодуляции. Под последним подразумевается временное угнетение иммунной системы после переливания крови.
3. Облучение. Облучение компонентов клеток крови предотвращает посттрансфузионную реакцию «трансплантат против хозяина» (ПТ-РТПХ). Повреждение ткани в результате ПТ-РТПХ происходит из-за приживления лимфоцитов донора у реципиента. Это практически всегда приводит к летальному исходу. ПТ-РТПХ возникает у ИКП, у которых не возникает иммунологического ответа против донорских лимфоцитов, или у кого иммунитет не способен распознать донорские лимфоциты (например, от близких родственников) в качестве чужеродных. Облучение эритроцитов сокращает срок их хранения.
4. Криоконсервация. Замораживание эритроцитов увеличивает срок их хранения до ≥10 лет. Это позволяет замораживать и хранить в банках крови эритроциты с редкими фенотипами в течение продолжительных периодов времени, делая их более доступными для пациентов с АТл к часто и редко встречающимся комбинациям АГн. После размораживания замороженные эритроциты необходимо тщательно отмыть, чтобы удалить криопротектор (глицерин), обеспечивающий их хранение.
Поскольку отмытые компоненты клеток крови лишены белков плазмы, они являются наиболее предпочтительными продуктами для пациентов с аллергическими, анафилактоидными или анафилактическими реакциями в анамнезе. Срок хранения отмытых эритроцитов составляет <24 ч после отмывания.
5. Редукция патогенов. Уменьшение количества патогенов способствует инактивации нуклеиновых кислот в вирусах и бактериях, снижая риск передачи известных и неизвестных патогенов в кровоток. Данная процедура также инактивирует остаточные лейкоциты, тем самым устраняя необходимость в облучении. Тромбоциты и плазма с пониженным содержанием патогенов доступны во многих странах. Эти продукты редко используют в США, однако в некоторых европейских странах они являются наиболее распространенными.
Компоненты эритроцитов, полученные из цельной крови с пониженным содержанием патогенов, одобрены в Европе и используются в Африке. В настоящее время ведутся клинические исследования эритроцитов с пониженным содержанием патогенов для утверждения их применения в других странах.
в) Компоненты тромбоцитов. Компоненты тромбоцитов получают из цельной крови или с помощью афереза. Объем одной ЕД обычно составляет около 300 мл. Тромбоциты, полученные из цельной крови, обычно называют тромбоцитами от нескольких доноров или концентратами тромбоцитов. В каждой ЕД, полученной из цельной крови, содержится 0,5x1011 тромбоцитов. Обычно для получения одной терапевтической дозы с содержанием 3,0x1011 тромбоцитов объединяют 5 ЕД донорских тромбоцитов.
Тромбоциты, забор которых осуществлен с помощью афереза (или тромбоцитофереза), называют тромбоцитами от одного донора или аферезными тромбоцитами. Необходимое минимальное содержание тромбоцитов в тромбоцитарном компоненте, полученном с помощью афереза, составляет 3,0x10", но большинство образцов тромбоцитов, полученных методом афереза, содержат в 2-3 раза больше необходимого минимума, и поэтому их разделяют для получения нескольких компонентов тромбоцитов из одного забора. За пределами США тромбоциты получают из цельной крови с использованием метода лейкоцитарной пленки. Затем их объединяют и хранят либо в добавочном растворе тромбоцитов, либо в плазме одного донора.
Компоненты тромбоцитов хранят <5 дней при комнатной температуре, осторожно перемешивая для обеспечения переноса кислорода и углекислого газа. Примечательно, что при дополнительном бактериологическом скрининге или уменьшении количества патогенов, в зависимости от страны, их могут хранить до 7 дней.
Помимо описанных выше модификаций компонентов эритроцитов, выполняют обработку компонентов тромбоцитов для минимизации риска возникновения побочных эффектов. Компоненты тромбоцитов проверяют на наличие бактерий для предотвращения септических трансфузионных реакций. Кроме того, компоненты тромбоцитов подготавливают для снижения риска TRALI путем отбора доноров мужского пола или женщин, у которых в анамнезе не было беременностей, или тестирования женщин, ранее имевших в анамнезе беременность, на АТл к HLA.
Наконец, тромбоциты, которые хранят в добавочных растворах тромбоцитов, содержат меньше плазмы, и, таким образом, они с меньшей вероятностью способны вызвать аллергические и гемолитические реакции вследствие несовместимости по системе AB0 между донором и реципиентом.
г) Компоненты плазмы. Компоненты плазмы получают из цельной крови после центрифугирования и удаления эритроцитов или посредством афереза.
Внимание! Представленная далее информация применима только в отношении США, поскольку в других странах используют более простые термины для обозначения компонентов плазмы.
Свежезамороженную плазму (СЗП) замораживают при температуре ≤-18 °C в течение 8 ч после забора. Плазму, замороженную при температуре ≤-18 °C в течение 24 ч после забора, обозначают термином «плазма, замороженная в течение 24 ч после флеботомии» (FP24). Также отдельно выделяют «плазму, замороженную в течение 24 ч после флеботомии, которую хранили при комнатной температуре <24 ч после флеботомии» (PF24RT24), приготовленную из образцов, полученных методом афереза. После процедуры заморозки срок годности плазмы в замороженном виде составляет 1 год. Перед переливанием плазму необходимо разморозить до 30-37 °C, на что необходимо 20-30 мин.
Размороженную плазму следует переливать немедленно или хранить при температуре 1-6 °C <24 ч. Для предотвращения неоправданных расходов размороженную плазму, которую хранили до 4 дополнительных дней при температуре 1-6 °C, помечают в качестве «размороженной плазмы». СЗП содержит ~1 МЕ/мл каждого фактора свертывания крови. Для сравнения: FP24 содержит меньше фактора VIII на 20%, что является клинически незначительным снижением у пациентов без гемофилии. В размороженной плазме, которую хранили до 5 дней, дополнительно снижаются уровни факторов VII, V и особенно VIII, но эти различия обычно не являются клинически значимыми. На практике FFP, FP24, PF24RT24 и размороженная плазма считаются аналогичными и взаимозаменяемыми.
Другие компоненты плазмы, которые используют реже, включают восстановленный криопреципитат плазмы и жидкую плазму. Плазма с пониженным содержанием криопреципитата — это плазма после удаления криопреципитата. Его также обозначают термином «криосупернатант» или «плазма, обедненная криопреципитатом», и в нем, как правило, в дефиците содержится фактор VIII, фибриноген, фактор фон Виллебранда, фактор XIII и фибронектин. Как и другие компоненты плазмы, его хранят при температуре 1-6 °C в течение 5 дней после маркировки в качестве размороженной плазмы, обедненной криопреципитатом. Единственным клиническим показанием для переливания плазмы с пониженным содержанием криопреципитата является лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
Жидкую плазму, которую хранят при температуре 1-6 °C, отделяют от цельной крови и используют для переливания в течение <5 дней после истечения срока годности цельной крови. При хранении >7 дней наблюдается прогрессирующее снижение активности факторов свертывания крови. Этот компонент крови содержит жизнеспособные лимфоциты, поэтому при наличии клинических показаний его необходимо подвергнуть облучению. Данный компонент используют в немногих МО согласно протоколам массивной трансфузии, при этом проведено мало клинических исследований, в рамках которых он применялся.
д) Криопреципитат. Криопреципитат получают путем разморозки СЗП при температуре 1-6 °C. Во время процесса размораживания образуется осадок (криопреципитат), который затем отделяют и замораживают повторно. Криопреципитат избирательно обогащают фибриногеном, фибронектином, фактором VIII, фактором фон Виллебранда и фактором XIII. Криопреципитат и его супернатант (плазма, обедненная криопреципитатом) повторно замораживают отдельно и хранят до 1 года после забора.
Одна ЕД криопреципитата содержит >150 мг фибриногена и 80 ME фактора VIII. Одна ЕД криопреципитата объемом 10-15 мл повышает концентрацию фибриногена на 0,5 г/л х 10 кг МТ. Стандартная доза для взрослых пациентов — 10 ЕД криопреципитата, которые объединяют в один пакет для переливания. ЕД криопреципитата размораживают на водяной бане при температуре 30-37 °C, а затем объединяют, на что необходимо 30 мин. В настоящее время во многих МО хранят «предварительно объединенный криопреципитат». ЕД предварительно объединенного криопреципитата обычно состоит из пяти отдельных ЕД криопреципитата, объединенных перед замораживанием, вследствие чего нет необходимости их объединять после размораживания.
е) Гранулоциты. Гранулоциты хранят в течение 24 ч при комнатной температуре без перемешивания. Как правило, их получают методом афереза с использованием гидроксиэтилкрахмала для улучшения сбора. Для увеличения количества собранных гранулоцитов донору могут вводить ГКС, способствующие выходу гранулоцитов из костного мозга. В результате одного сбора без стимуляции донора получают компоненты с содержанием ~1х1010 гранулоцитов, а при стимуляции ГКС и гранулоцитарным колониестимулирующим фактором — 1x1011 гранулоцитов.
При использовании метода афереза для сбора гранулоцитов одна ЕД включает 200 мл гранулоцитов, 10-50 мл эритроцитов, 3х1011 тромбоцитов (эквивалент компонента тромбоцитов) и плазму. Все гранулоциты подвергают облучению, но не лейкоредуцированию, а их переливание необходимо выполнять как можно скорее.
Видео определение группы крови цоликлонами и стандартными сыворотками
