а) Альтернативы переливанию аллогенной донорской крови в периоперационном периоде. Пациенты могут осуществить сдачу собственной крови за несколько недель до плановой операции.
Преимущества такой «предоперационной заготовки аутологичной крови» включают снижение риска передачи инфекционных заболеваний, снижение риска аллоиммунизации к донорским АГн и доступность совместимых продуктов крови, если пациенту необходимы редкие компоненты эритроцитов.
К недостаткам можно отнести дополнительные финансовые затраты, возможные побочные эффекты (связанные с переливанием аутологичной крови) и развитие ятрогенной предоперационной анемии в результате флеботомии. Такие компоненты являются более дорогостоящими по сравнению с аллогенными, поскольку они требуют особого обращения, чтобы гарантировать, что они будут перелиты исключительно реципиенту, для которого были заготовлены.
Кроме того, бактериальная контаминация и перегрузка объемом в связи с гемотрансфузией остаются проблемой при аутотрансфузии, равно как и возможность неправильной маркировки компонента, которая может быть причиной ОГТР. Кроме того, доля потерь аутологичных компонентов составляет около 60%, что выступает в пользу того, что большинство аутологичных донорств являются излишними.
Лиц, которые осуществляют сдачу компонентов крови для определенного пациента (как правило, члена семьи или знакомого), обозначают термином «донор-родственник». Несмотря на то что доноры-родственники обычно мотивированы состраданием к пациенту, важно отметить, что компоненты, полученные в результате целевого донорства, не являются более безопасными по сравнению с компонентами, полученными от активных доноров.
Представлены свидетельства того, что, преследуя желание помочь пациенту, донор-родственник может намеренно или случайно пропустить информацию, которая в другом случае может быть препятствующим фактором для сдачи крови. Это упущение может поставить под угрозу безопасность конечного компонента. Тем не менее целевое донорство от родственников может представлять ценность с медицинской точки зрения, когда пациенту необходимы HLA-совместимые компоненты или эритроциты с редким фенотипом.
Весь материал, полученный в результате донорства от кровных родственников, необходимо подвергнуть облучению для предотвращения ПТ-РТПХ.
Для улучшения состояния пациента и реинфузии крови, потерянной во время хирургического вмешательства, используют несколько методов интраоперационного восполнения крови. Самый простой подход к интраоперационному восполнению крови — это прямая реинфузия восстановленной крови без промывания.
Согласно данному методу, восстановленную кровь собирают, добавляют в нее антикоагулянт и повторно вводят в течение 4 ч после завершения сбора. Также доступны устройства для промывания восстановленной крови изотоническим раствором натрия хлорида перед реинфузией.
Они позволяют быстро собирать и обрабатывать большие объемы крови, что делает возможным интраоперационное сохранение крови при хирургических вмешательствах, во время которых происходит быстрая кровопотеря. Кровь, полученную подобными методами, необходимо повторно перелить в течение 4 ч или, при условии хранения при температуре 1-6 °C, в течение 24 ч с момента начала сбора.
Интраоперационная реинфузия крови имеет ряд ограничений, которые могут повлиять на безопасность собранного компонента. Эти потенциальные недостатки включают интраоперационный сбор крови из загрязненных участков хирургического вмешательства, сбор крови в рамках хирургического вмешательства с целью удаления ЗНО (потенциальный риск контаминации опухолевыми клетками восстановленной крови), а также сбор крови в зонах хирургического вмешательства, содержащих ЛС.
Сохранение клеток может быть организовано для удовлетворения потребностей пациентов, которые отказываются от переливания крови, например свидетелей Иеговы.
В процессе острой нормоволемической гемодилюции интраоперационное удаление цельной крови в стандартные пакеты для сбора выполняют одновременно с восполнением удаленного объема кристаллоидым или коллоидным раствором. Гемодилюция способствует снижению потери эритроцитов, поскольку при кровотечении у пациента с ятрогенно сниженным Ht происходит меньшая потеря эритроцитов. Удаленную цельную кровь хранят в операционной и повторно вводят пациенту в обратном порядке.
Это позволяет переливать компоненты с самым высоким Ht в последнюю очередь, когда хирургическое кровотечение было предположительно остановлено. Цельная кровь также содержит действующие тромбоциты и факторы свертывания крови. Ятрогенная анемия может нарушить транспорт кислорода, но обычно степень его тяжести снижается посредством уменьшения вязкости крови. В случае хранения при комнатной температуре собранные компоненты необходимо использовать в течение 8 ч после сбора; в случае хранения при температуре 1-6 °C их необходимо перелить в течение 24 ч после сбора.
Большинство пациентов переносят переливание дренажной аутологичной крови из серозных полостей без осложнений. Побочные эффекты могут включать РДС, гипотензию с анафилаксией и повышение ТТ. Кровь, забор которой осуществлен после оперативного вмешательства, необходимо использовать в течение 6 ч.
б) Массивная гемотрансфузия. Термином «массивная гемотрансфузия» обозначают переливание >10 компонентов (ЕД) эритроцитов в течение 24 ч. Другие определения массивного переливания включают замещение 50% ОЦК в течение 3 ч или кровопотерю >150 мл/мин. Согласно актуальным методическим рекомендациям, оптимальным соотношением плазма:тромбоциты:эритроциты в рамках массивного переливания является 1:1:1. В большинстве травматологических МО принято использовать данные компоненты в соотношении 1:1:1 или 1:1:2.
Как описано выше, другие изменения включают использование цельной крови, транексамовой кислоты, переливание на догоспитальном этапе и использование тромбоэластографии.
Помимо количества вводимых компонентов крови, в протоколах массивной гемотрансфузии также определены пути связи между лабораторией, службой переливания крови и клинической бригадой; время доставки компонентов крови; алгоритмы лабораторных исследований и другие потребности в рамках лечения пациентами. Протоколы разработаны для обеспечения оптимальной трансфузионной терапии для предотвращения и лечения коагулопатии, которая может возникнуть после травмы.
в) Гемоглобинопатии. Пациентам с такими гемоглобинопатиями, как талассемия и СКА, часто необходимы гемотрансфузии на регулярной основе. Пациенты с СКА подвергаются высокому риску образования аллоАТл. Использование профилактического сопоставления АГн снизило уровень аллоиммунизации ~с 50 до 10% при ограниченном сопоставлении (АГн D, С, Е, К) и до 5% при расширенном сопоставлении (АГн D, С, Е, К, Jkb, Fya).
Кроме того, у лиц африканского происхождения имеются варианты генов Rh, поэтому они могут иметь положительный фенотип, но вырабатывать аллоАТл к АГн. Таким образом, генотипирование АГн эритроцитов в этой популяции полезно для определения подходящего компонента крови, не содержащего АГн. Предоставление ЕД продуктов крови, подобранных на основе генотипа пациента, позволило добиться более высокого увеличения уровня Hb после переливания и интервалов между трансфузиями.
В заключение следует отметить, что ЕД эритроцитов для пациентов с СКА не должны содержать HbS и быть соответствующим образом промаркированы.
Показания к неотложному переливанию у пациентов с СКА включают острый грудной синдром, СПОН, острую секвестрацию, ОНМК, острую симптоматическую анемию, апластический криз, синдром жировой эмболии и тяжелые печеночный криз/внутрипеченочный холестаз. Показания для хронического переливания крови включают осложненную беременность и профилактику ОНМК. Кроме того, регулярные переливания крови могут потенциально уменьшить частоту эпизодов болей, приапизма и рецидивирующего острого грудного синдрома.
Пациенты с СКА имеют повышенный риск образования АТл, возникновения гипергемолитических трансфузионных реакций, образования ауто-АТл и перегрузки железом.
Пациентам с талассемией могут потребоваться хронические пожизненные гемотрансфузии. Их необходимо проводить каждые 2-5 нед для поддержания предтрансфузионного уровня Hb >90-105 г/л, чтобы способствовать нормальному росту и физической активности, а также подавлять активность костного мозга. Наиболее частым осложнением трансфузии является гемохроматоз.
