Пищевод Барретта — приобретенное состояние, возникающее в результате тяжелого повреждения слизистой оболочки пищевода, метапластическое изменение эпителиальной выстилки дистального отдела пищевода, при котором нормальный многослойный плоский эпителий заменяется на столбчатый*. Пищевод Барретта имел бы малое значение, если бы не широко известная его ассоциация с аденокарциномой пищевода. Тем не менее риск развития рака у отдельного пациента с пищеводом Барретта невелик.
а) Эпидемиология. По разным оценкам, пищевод Барретта обнаруживается у 5-15% пациентов, которым проводится ФЭГДС по поводу симптомов ГЭРБ. Популяционные исследования показывают, что распространенность пищевода Барретта составляет 1,3-1,6%, однако у 45% пациентов с данным заболеванием симптомов рефлюкса нет. Данное заболевание наиболее распространено среди европеоидных мужчин среднего возраста, однако 25% пациентов — это женщины и лица моложе 50 лет.
Распространенность пищевода Барретта увеличивается с возрастом, достигая «плато» на 7-9-м десятилетии жизни. Факторы риска: частые и длительные эпизоды рефлюкса, курение, мужской пол, пожилой возраст и абдоминальное ожирение.
б) Патофизиология. Пищевод Барретта возникает в результате тяжелого повреждения слизистой оболочки. По данным 24-часового мониторинга pH пациенты, у которых развивается пищевод Барретта, как правило, имеют более продолжительный рефлюкс кислоты и желчи в пищевод и почти всегда ГПОД большего размера, чем у пациентов без этого осложнения.
Однако почему у одних пациентов с ГЭРБ развивается пищевод Барретта, а у других — нет, остается неясным, это же касается и клеток — источников возникновения кишечной метаплазии. Возникновение метаплазированного эпителия связывают с дифференцировкой клеток многослойного плоского эпителия пищевода/стимуляцией стволовых клеток базального слоя либо протоков подслизистых эзофагеальных желез, кардии желудка, остаточных эмбриональных стволовых клеток в желудочно-пищеводном соединении или даже гемопоэтических стволовых клеток.
Фактор транскрипции CDX2, который могут индуцировать как кислоты, так и соли желчных кислот, по-видимому, играет определенную роль в формировании столбчатого* эпителия в дистальном отделе пищевода и гастроэзофагеальном соединении. Небольшая подгруппа пациентов может иметь наследственную предрасположенность к развитию пищевода Барретта, хотя генетическая природа заболевания до конца не изучена.
в) Клинические проявления. Развитие симптомов в более раннем возрасте, увеличение их продолжительности, усиление ночных симптомов и предшествующие осложнения ГЭРБ, такие как эзофагит, изъязвление, стриктура и кровотечение, повышают вероятность наличия пищевода Барретта. Тем не менее пациентов с пищеводом Барретта клинически трудно отличить от пациентов, у которых ГЭРБ не осложнена кишечной метаплазией.
Парадоксально, но пациенты с пищеводом Барретта могут иметь пониженную чувствительность к регургитации кислотного содержимого в пищевод по сравнению с пациентами с неосложненной ГЭРБ.
г) Диагноз. Эндоскопически пищевод Барретта характеризуется смещением плоскоклеточно-цилиндроклеточной переходной зоны на >1 см проксимальнее гастроэзофагеального соединения, которое определяется по проксимальному краю желудочных складок (см. рис. 1). Для подтверждения диагноза также необходимо обнаружение в биоптате слизистой кишечной метаплазии, которая характеризуется наличием муцинсодержащих бокаловидных клеток.
Рисунок 1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия: пищевод Барретта. Обратите внимание на белесую нормальную слизистую пищевода, выстланную многослойным плоским неороговевающим эпителием, смещенную выше истинного пищеводно-желудочного соединения. Переходная слизистая лососево-розового цвета
Эндоскопическая локализация пищеводно-желудочного перехода может быть затруднена из-за наличия ГПОД, воспалительного процесса или особенностей моторики гастроэзофагеального соединения. Если участок переходной зоны эпителия находится выше гастроэзофагеального соединения, следует получить биоптаты для подтверждения цилиндроклеточной метаплазии.
Кишечная, или цилиндроклеточная, метаплазия может наблюдаться в кардии как у ЗЛ, так и у лиц с ГЭРБ, причем встречаемость кишечной метаплазии в нормальном гастроэзофагеальном соединении колеблется от 5 до 36%. У пациентов с кишечной метаплазией желудочно-пищеводного перехода или кардии наблюдали дисплазию и повышенный риск развития карциномы, но величина этого риска гораздо меньше, чем у пациентов с пищеводом Барретта.
д) Лечение. Пациенты, у которых диагностирован пищевод Барретта, нуждаются в периодическом проведении контрольных ФЭГДС для оценки состояния пищевода (рис. 2). Пациенты с пищеводом Барретта могут переоценивать риск развития рака пищевода, сталкиваясь с более высокими взносами при страховании жизни. Они могут получать противоречивую информацию о том, какое лечение является лучшим при их заболевании.
Рисунок 2. Предлагаемый алгоритм лечения пациентов с пищеводом Барретта
ИПП (см. табл. 1) являются основой медикаментозной терапии пищевода Барретта, надежно облегчают симптомы заболевания и купируют воспаление при эзофагите. Однако ИПП, даже в высоких дозах, обеспечивают не более чем небольшую гистологическую регрессию пищевода Барретта, возможно, потому, что облегчение симптомов рефлюкса не обязательно эквивалентно устранению воздействия кислоты. Фактически повышенное воздействие соляной кислоты на пищевод сохраняется у ~25% пациентов с пищеводом Барретта, несмотря на прием ИПП 2 р/сут.
Значение надежного контроля воздействия соляной кислоты у пациентов с пищеводом Барретта остается неизвестным, хотя есть данные, свидетельствующие о том, что эффективная антисекреторная терапия может снизить риск развития рака. Так, комбинация высокодозной терапии ИПП и ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) (300-325 мг/сут) может снизить риск прогрессирования заболевания до дисплазии высокой степени или аденокарциномы, а также риск смерти.
Антирефлюксная хирургия эффективно облегчает симптомы ГЭРБ; показания к операции не отличаются от таковых у пациентов с ГЭРБ без пищевода Барретта. Однако хирургическое лечение не следует считать лучшим способом профилактики рака.
Современные практические рекомендации, основанные на наблюдательных исследованиях, рекомендуют эндоскопический контроль за пациентами с документированным пищеводом Барретта для своевременной верификации дисплазии и рака на ранних и потенциально излечимых стадиях [10]. Перед включением в программу динамического наблюдения пациенты должны быть проинформированы о ее недостатках и преимуществах, включая диагностические ограничения ФЭГДС и важность соблюдения временных интервалов между исследованиями.
При выборе тактики эндоскопического наблюдения необходимо учитывать возраст пациента, ожидаемую продолжительность предстоящей жизни и способность переносить эндоскопические или хирургические вмешательства при выявлении аденокарциномы пищевода ранних стадий.
Выполнение четырехквадрантной биопсии через каждые 2 см длины сегмента Барретта целесообразно после того, как воспаление, связанное с ГЭРБ, будет нивелировано антисекреторной терапией. Измененные участки слизистой оболочки, особенно в условиях дисплазии высокой степени, следует резецировать эндоскопически. Интервалы наблюдения, определяемые наличием и степенью дисплазии, основаны на ограниченном понимании биологии аденокарциномы пищевода. Наблюдение за пациентами без дисплазии должно проводиться каждые 3-5 лет после первоначального обследования.
Если при первом обследовании выявлена дисплазия низкой степени, диагноз должен быть сначала подтвержден опытным гистологом из-за выраженной вариабельности в интерпретации результатов биопсий. В случае подтверждения диагноза рекомендуется агрессивная терапия ИПП (см. табл. 1) для уменьшения воспаления и регенерации, способных затруднить гистологическую интерпретацию. Повторная ФЭГДС должна быть выполнена через 6 мес после первоначально установленного диагноза.
Если дисплазия низкой степени выявляется повторно, варианты ведения пациента включают продолжение эндоскопического наблюдения с интервалом от 6 до 12 мес или РЧА, однако следует учитывать, что РЧА значительно снижает риск прогрессирования состояния до дисплазии высокой степени или аденокарциномы в течение следующих 3 лет.
Если обнаружена дисплазия высокой степени, опытный патологоанатом должен подтвердить диагноз. Для пациентов с подтвержденной дисплазией высокой степени в настоящее время вместо хирургического вмешательства или постоянного наблюдения рекомендуются эндоскопическая РЧА, эндоскопическая резекция слизистой оболочки или их комбинация. Для пациентов с высокой степенью дисплазии и любыми эндоскопически выявляемыми аномалиями рекомендуется эндоскопическая резекция слизистой оболочки для оптимальной диагностики и стадирования.
Экстирпация пищевода рекомендуется лишь пациентам, резистентным к лечению с помощью эндоскопической абляционной терапии, а также если стадия рака >Т1а (опухоль выходит за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки пищевода).
е) Прогноз. Риск развития аденокарциномы в настоящее время оценивают в 0,1—0,3% ежегодно, таким образом, у большинства пациентов с пищеводом Барретта аденокарцинома пищевода не разовьется в течение жизни, и они умрут от других причин. Данные наблюдений свидетельствуют о том, что прием ацетилсалициловой кислоты, НПВС и статинов ассоциирован со снижением риска озлокачествления, но пока нет данных РКИ, подтверждающих целесообразность их рутинного применения.
