а) Синдром Бурхаве. Синдром Бурхаве — спонтанный трансмуральный разрыв пищевода. В большинстве случаев причиной является внезапное повышение внутрипищеводного давления во время сильной рвоты. Разрыв чаще локализуется в нижней трети пищевода на 2-3 см проксимальнее желудочно-пищеводного соединения.
1. Клинические проявления и диагностика. Классическая клиническая картина включает рвоту, боль в нижних отделах ГК и подкожную эмфизему. Также могут возникнуть плевральный выпот, чаще левосторонний, тахипноэ, ригидность мышц передней брюшной стенки, лихорадка и гипотония. Поскольку это состояние встречается редко и о предшествующей рвоте пациенты сообщают не всегда, диагноз разрыва пищевода зачастую устанавливается только при развитии медиастинита.
На рентгенограмме органов ГК могут визуализироваться расширение тени средостения, односторонний плевральный выпот, гидропневмоторакс и пневмомедиастинум. Эзофагограмма, обычно выполняемая с водорастворимым контрастом, выявляет выход контраста за пределы органа, хотя возможны и ложноотрицательные результаты. КТ с контрастом для приема внутрь, являясь, вероятно, лучшим методом диагностики, обычно позволяет выявить воздух в средостении.
2. Лечение и прогноз. Успех лечения зависит от своевременности диагностики и выявления основного заболевания. Традиционно хирургическое восстановление целостности пищевода сочетают с АБТ широкого спектра и нутритивной поддержкой, особенно если диагноз установлен в 1-е сутки от возникновения разрыва. Также эффективна консервативная терапия: чрескожное дренирование, парентеральная АБТ широкого спектра и нутритивная поддержка.
У отдельных пациентов эндоскопически устанавливают саморасширяющиеся металлические стенты с лекарственным покрытием или клиппируют дефект. При отсутствии лечения летальность достигает 100%.
б) Синдром Мэллори-Вейсса. Синдром Мэллори-Вейсса — разрыв слизистой, часто в области пищеводно-желудочного соединения, обычно возникающий во время рвоты или сильных позывов на нее. Чаще встречается у лиц, страдающих алкоголизмом. У 85% пациентов он сопровождается острым ЖКК, в 70% случаев требуется гемотрансфузия, в 10% — неотложное вмешательство.
Синдром Мэллори-Вейсса
Летальность 5%, что соответствует летальности при тяжелых язвенных кровотечениях. Большинство разрывов заживает спонтанно в течение 48 ч.
в) Ятрогенная перфорация. Перфорация пищевода может быть осложнением врачебных вмешательств: ФЭГДС, дилатации, эндоскопического УЗИ, операций, а также быть следствием проглатывания инородных тел. Типичные симптомы: боль в груди, иногда в сочетании с болью в животе, подкожная эмфизема и лихорадка.
Диагноз может быть подтвержден немедленно во время ФЭГДС или рентгенографии. На РОГК визуализируются пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, гидроторакс или гидропневмоторакс. Рентгеноскопия с водорастворимым контрастом на основе натрия диатризоата позволяет визуализировать выход контраста за пределы пищевода, по данным КТ подтверждается наличие свободного газа в средостении.
Острая перфорация — это жизнеугрожающее состояние; она требует немедленного закрытия во избежание микробной контаминации средостения. В случае возникновения перфорации во время ФЭГДС выполняют клиппирование или устанавливают стент. Консервативную терапию можно рассматривать при хорошо отграниченной перфорации с минимальным обсеменением средостения, плевральной или БП без очевидных признаков сепсиса. В целом прогноз хороший, если перфорация распознана и лечение начато своевременно, в первые 12-24 ч.
г) Инородные тела. Ущемление пищи или инородного тела — это частое неотложное состояние в гастроэнтерологии. У взрослых чаще всего ущемляются куски мяса, но и другие инородные тела могут быть проглочены случайно или намеренно: батарейки, монеты, кости. У многих пациентов имеется фоновая патология пищевода: кольцо Шацкого, стриктуры, эозинофильный эзофагит, опухоли или ахалазия.
Клинические проявления: дисфагия, одинофагия, чувство инородного тела, боль в груди, слюнотечение. Рекомендовано немедленное эндоскопическое извлечение или осторожное продвижение пищевого комка в желудок с защитой ДП, поскольку длительное ущемление может привести к пенетрации в стенку пищевода с последующей ее перфорацией и медиастинитом.
д) Варикозное расширение вен пищевода. Варикозное расширение вен пищевода описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
е) Пищеводные свищи. Трахеопищеводные свищи могут возникать вследствие различных причин: травма, инфекционный эзофагит, некроз после длительной эндотрахеальной интубации, рак пищевода, лучевая терапия. Состояние пациентов часто критическое, что не позволяет выполнить радикальную операцию. Рекомендуют установку металлического стента.
Предсердно-пищеводные фистулы — редкое осложнение РЧА по поводу ФП. Клинические проявления неспецифичны и включают дисфагию, лихорадку, лейкоцитоз, бактериемию, массивное ЖКК и септический шок. Для диагностики этого состояния необходима высокая настороженность; используют КТ органов ГК. Требуется оперативное лечение. Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения.
