а) Клинические проявления. Клинические проявления кислотно-пептических расстройств (табл. 2) не всегда соответствуют различным морфологическим проявлениям, обнаруживаемым при ФЭГДС. Действительно, «молчащая» язва может быть распознана только тогда, когда внезапно осложнится ЖКК или перфорацией, может быть также обнаружена случайно, когда ФЭГДС выполняется по другим причинам.
Тем не менее типичным симптомом кислотно-пептических расстройств являются повторяющиеся эпизоды боли. Боль почти всегда локализуется в эпигастрии и может иррадиировать в спину или, реже, в ГК, другие области БП (см. табл. 2). Некоторые пациенты описывают боль как жгучую или колющую, тогда как другие описывают ее как неприятное ощущение пустоты в желудке, называемое голодными болями.
Действительно, боль может облегчаться при приеме пищи, однако в постпрандиальном периоде возвращается снова. Однако четкая связь с приемом пищи не является специфичной и может прослеживаться также у пациентов с функциональной диспепсией без язвенного поражения. Ночная боль в эпигастрии, которая пробуждает пациента через несколько часов после позднего приема пищи, скорее всего, является симптомом ЯБ.
Помимо боли, пациенты могут жаловаться на жжение за грудиной (изжогу) или отрыжку кислым, другие симптомы ГЭР, который усугубляется повышенной кислотностью или задержкой опорожнения желудка. Тошнота и рвота также могут возникать, но неспецифичны. Наличие выраженной диареи может быть свидетельством в пользу синдрома Золлингера-Эллисона, а также быть последствием приема магнийсодержащих антацидов.
У нелеченых пациентов симптомы носят интермиттирующий характер с ежедневными периодами боли той или иной степени общей продолжительностью 2-8 нед, разделенными длительными бессимптомными интервалами. В периоды ремиссии пациенты могут чувствовать себя хорошо и есть острую, высококалорийную, жирную и другую пищу без какого-либо дискомфорта.
б) Физикальное обследование. Физикальное обследование обычно не выявляет специфических симптомов болезни. После массивного ЖКК из язвенного дефекта у пациента могут наблюдаться бледность кожных покровов и признаки уменьшения ОЦК. Необходимо знать характер стула пациента, потому что ЖКК, связанное с язвой, может проявляться не только явно в виде рвоты с кровью, но и незаметно в виде мелены (черного кала).
В случае массивного язвенного ЖКК с быстрым пассажем крови по кишечнику у пациентов также может наблюдаться неизмененная кровь в кале. При острой перфорации обычно развивается сильная боль в эпигастрии и БП, пациент проявляет выраженное беспокойство. При пальпации наблюдается ригидность мышц передней брюшной стенки с признаками раздражения брюшины. При большом количестве свободного воздуха внутри БП при перкуссии может выявляться тимпанит над областью печени.
в) Диагностика. У пациента с симптомами ЯБ диагностическая оценка должна проходить по двум различным, но взаимодополняющим путям: подтверждение язвенного поражения слизистой оболочки и исследование его причины (табл. 3). У большинства пациентов целесообразно следовать обоим диагностическим путям одновременно, но иногда целесообразно пропустить визуализацию язвенного дефекта и сразу перейти к лечению наиболее вероятной причины.
1. Инструментальное обследование. ФЭГДС является основным методом диагностики у пациентов с подозрением на кислотно-пептические расстройства. Этот метод позволяет выявить эрозии (см. рис. 1) или язву в стенке желудка или ДПК (см. рис. 2). Из-за высокой распространенности симптомов болезни и спонтанного улучшения состояния пациента, как правило, ФЭГДС не должна выполняться немедленно; скорее, ее использование должно быть рекомендовано пациентам с персистирующими или рецидивирующими симптомами.
Рисунок 1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Неосложненный эрозивный гастрит. Эрозия визуализируется в виде небольшого поверхностного разрыва слизистой оболочки с черным основанием (указано стрелкой)
Рисунок 2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Язва на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Видно чистое основание язвы с видимым сосудом, визуализируемым в виде темно-красного выступающего пятна вблизи нижнего края язвы. Окружающая слизистая оболочка воспалена и отечна
Срочная ФЭГДС показана пациентам с тревожными симптомами, такими как снижение МТ, дисфагия, анорексия, массивная рвота, анемия или признаки скрытого или явного ЖКК.
ФЭГДС, являющаяся «золотым стандартом» диагностики, имеет ЧС 95%/95% для выявления ЯБ. Наиболее распространенными локализациями язв являются желудок и луковица ДПК, пептические язвы иногда возникают в пищеводе, тонком кишечнике и дивертикуле Меккеля, выстланном гетеротопной слизистой желудка. Эндоскопическое УЗИ может обнаружить неожиданный подслизистый компонент или увеличение ЛУ, которое может быть обусловлено неоплазией желудка, особенно лимфомой и скирром.
Наиболее трудно визуализируются язвы в дорсальной стенке луковицы ДПК, особенно при переходе от луковицы к постбульбарной нисходящей части ДПК. Иногда требуется применение эндоскопа с боковым обзором. Другие области, где гастродуоденальные язвы сложно обнаружить — это кардия и угол желудка. Язвы Дьелафуа трудно диагностируемы из-за их небольшого размера и периодического прерывистого ЖКК. Некоторым пациентам для определения локализации поражения требуется более одной ФЭГДС, в особенности если первое исследование было выполнено во время острого ЖКК.
ФЭГДС также полезна для установления сопутствующих заболеваний, включая эзофагит и дуоденит, или верификации осложнений, таких как ЖКК или видимый сосуд в дне язвы (см. рис. 2), получения биоптатов для гистологического исследования и оценки на наличие Helicobacter pylori (см. рис. 3) и выполнения лечебных мероприятий.
Рисунок 3. Слизистая оболочка желудка, колонизированная Helicobacter pylori, визуализированными в виде изогнутых бацилл на поверхности слизистой оболочки
В редких случаях, например при стенозе с блокированием проведения эндоскопа, целесообразно выполнение рентгенографии с контрастированием барием. При подозрении на ЗНО необходимы дополнительные исследования с помощью эндоскопического УЗИ или КТ. Эндоскопист должен получить образцы биопсии из всех язв желудка, особенно с подозрительным внешним видом, чтобы исключить потенциальное ЗНО. Поскольку язвы ДПК с меньшей вероятностью могут быть злокачественными, их рутинная биопсия обычно не требуется.
2. Установление этиологии. Диагноз направлен на установление причины возникновения язвы. Первым шагом является определение наличия Helicobacter pylori или влияния НПВС, поскольку они являются основными факторами риска развития пептических язв и могут приводить к развитию язв другой этиологии.
- Диагностика Helicobacter pylori. В популяциях с высокой распространенностью Helicobacter pylori почти все пациенты с ЯБ имеют положительный результат при диагностике Helicobacter pylori, поэтому рутинное диагностическое тестирование имеет небольшое значение, за исключением случаев, когда требуется определение чувствительности к АБ. Распространенность Helicobacter pylori остается высокой среди иммигрантов из развивающихся стран, где большинство людей инфицируются Helicobacter pylori в молодости.
В западных странах у 50% людей старше 65 лет и у <20% лиц, не достигших возраста 30 лет, определяется Helicobacter pylori. Среди молодых людей доля пациентов с язвами, причиной которых служит не Helicobacter pylori, больше, чем у пожилых пациентов, что делает диагностическое тестирование на Helicobacter pylori с последующим назначением таргетной терапии предпочтительнее эмпирической терапии.
Наличие Helicobacter pylori может быть установлено с помощью четырех возможных подходов: биопсии желудка, серологических исследований, диагностики стула или дыхательного теста. Первый метод — биопсия слизистой оболочки желудка — стандартная процедура, когда диагностическая ФЭГДС выполняется изначально. Рутинное окрашивание биоптата гематоксилином и эозином имеет ЧС 95%/95% для выявления Helicobacter pylori. Однако на точность этого метода может повлиять ошибка отбора проб, неправильная подготовка образца и недавняя терапия ИПП или АБ.
Наличие Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка также можно оценить с помощью быстрого уреазного теста, который имеет высокую положительную прогностическую ценность, хотя ложноотрицательные тесты также встречаются у пациентов, использующих ИПП или АБ, а также у пациентов с выраженным атрофическим гастритом и кишечной метаплазией. Наконец, биопсийный материал может быть культивирован, когда необходимо оценить устойчивость бактерии к АБ у пациентов с рецидивирующим заболеванием после предыдущей АБТ.
Второй вариант — серологическое исследование, простое, недорогое и точное, хотя прогностическая ценность этого метода невысока в районах, где распространенность Helicobacter pylori низкая. Серология не дает ответа, была ли Helicobacter pylori уничтожена приемом АБ, потому что может потребоваться >6 мес или даже 1-2 года, чтобы уровни АТл к Helicobacter pylori уменьшились до необнаруживаемых уровней после ее элиминации.
Третий вариант — тест на АГн Helicobacter pylori в кале, который по точности аналогичен стандартизированному серологическому тестированию. Наконец, существует С13-или С14-урезанный дыхательный тест, который основан на верификации уреазы Helicobacter pylori, являющийся неинвазивным и относительно простым тестом, но более дорогим, чем анализ кала или крови. Тест обычно демонстрирует отрицательный результат, как только начинается лечение Helicobacter pylori, поэтому рекомендуется выдержать минимальный интервал 6-8 нед после окончания терапии, чтобы снизить вероятность ложноотрицательных результатов.
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). НПВС обычно устанавливаются в качестве предполагаемой причины язвы на основе информации, полученной от пациента. Оценка применения НПВС у отдельного пациента с ЯБ может быть затруднена как из-за того, что применение НПВС является распространенным и часто прерывистым, так и из-за того, что в большинстве стран многие различные НПВС широкодоступны без рецепта.
Использование НПВС обычно оценивается на основе подробного анамнеза болезни, с учетом не только текущего, но и недавнего анамнеза приема ЛС, особенно вне назначения врача по поводу болевого синдрома, включая жалобы на боль в опорно-двигательном аппарате. Дополнительная информация от членов семьи, ВОП и фармацевтов может быть полезной. При подозрении на скрытое применение НПВС возможны проведение прямого анализа сыворотки крови и мочи на ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) и производные НПВС или косвенная оценка применения ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) с помощью анализа адгезии тромбоцитов; однако эти тесты обычно не используются в рутинной клинической практике.
- Гиперсекреторные синдромы. Гиперсекреторные синдромы, не связанные с Helicobacter pylori или НПВС, являются редкими причинами образования язв и диагностируются с помощью специальных тестов (см. табл. 3). Синдром Золлингера-Эллисона следует рассматривать у пациентов с множественными язвами, особенно в атипичных местах, таких как залуковичные отделы ДПК, и при наличии диареи, поскольку эти находки не характерны при ЯБ, связанной с Helicobacter pylori.
Гипергастринемические синдромы (например, синдром Золлингера-Эллисона, антральная гиперплазия G-клеток) лучше всего диагностируются путем определения уровня сывороточного гастрина, как базального, так и после стимуляции внутривенным секретином (обнаружение гастриномы) или приемом пищи (обнаружение антральной гиперплазии G-клеток). При раннем выявлении гастриномы могут быть резектабельными.
Желудочный анализ путем аспирации желудочного сока через назогастральную трубку (как базально, так и после стимуляции подкожным введением пентагастрина) показан только в двух редких случаях: пациентам с повышенным уровнем сывороточного гастрина, наводящим на мысль о синдроме Золлингера-Эллисона, или антральной гиперплазии G-клеток, но с неоднозначными результатами стандартных желудочных провокационных тестов, а также пациентам с косвенными признаками желудочной гиперсекреции (например, гипертрофированные и утолщенные складки и обильная прозрачная жидкость при ФЭГДС), нормальным уровнем гастрина и отрицательными провокационными тестами на гастрин, но у которых все еще может наблюдаться гиперсекреция, например у пациентов с рецидивирующими язвами, несмотря на предшествующую ваготомию с антрэктомией или без нее.
Секреция базальной кислоты >15 мЭкв/ч или >5 мЭкв/ч у оперированного пациента считается положительным результатом теста.
Диагноз синдрома Золлингера-Эллисона лучше всего подтверждается анализом кислотности желудка, при котором выявляется базальная секреция кислоты >15 мЭкв/ч в сочетании с уровнем гастрина сыворотки крови натощак, >1000 пг/мл при pH желудка <2. В ряде случаев достаточно определения pH желудка, результаты pH натощак <2 будут свидетельствовать в пользу диагноза.
При уровне сывороточного гастрина 100-1000 пг/мл и внутрижелудочном pH >2 повышение уровня сывороточного гастрина >200 пг/мл после теста на стимуляцию секреции свидетельствует о наличии диагноза синдрома Золлингера-Эллисона. Только повышения уровня сывороточного гастрина недостаточно для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона, поскольку уровень сывороточного гастрина имеет тенденцию со временем повышаться при атрофическом гастрите, а также может заметно увеличиться у пациентов, получающих терапию ИПП.
- Другие причины. Если гастродуоденальная язва не является следствием воздействия Helicobacter pylori, применения НПВС или гиперсекреторного синдрома, установление этиологии заболевания может потребовать более тщательной оценки, начиная с тщательно собранного анамнеза, в котором внимание следует обратить на применение других ульцерогенных агентов и наличие симптомов, которые могут указывать на основное системное заболевание. Следующим шагом является оценка биопсийных образцов из границ язвы и из антрального отдела, тела желудка и ДПК.
Образцы могут выявить явные или вероятные признаки озлокачествления, в частности аденокарциному или лимфому. В этих случаях дальнейшая диагностическая оценка должна включать стадирование ЗНО. Кроме того, результаты биопсии могут свидетельствовать в пользу других инфекционных заболеваний, специфических типов гастрита, целиакии, ишемии, амилоидоза или системных воспалительных заболеваний. Эти данные могут быть объединены с результатами, полученными при ФЭГДС, включая характер и расположение язвы, признаки ишемии и признаки воспаления в других отделах. Дальнейшая оценка должна быть сосредоточена на наличии системных нарушений и может включать проведение РОГК, ангиографии, ФКС и КТ БП.
г) Дифференциальная диагностика (ДД). ДД язвоподобных симптомов включает многие заболевания верхних ОБП, в том числе ЗНО желудка, ДПК, ПЖЖ или ЖВП. ДД включает также заболевания печени и желчного пузыря, панкреатит и нарушения моторики. У многих пациентов с диспептическими жалобами не удается выявить первопричину жалоб. У пациентов с «неязвенной» или функциональной диспепсией могут быть отмечены жалобы, характерные для ГЭР, ЯБ или нарушения моторики. Некоторые пациенты (как правило, ~5%) положительно отвечают на эрадикационную терапию Helicobacter pylori с постепенным уменьшением диспепсических жалоб в течение 12-24 мес, однако функциональная диспепсия не является доказанным или широко признанным показанием для лечения Helicobacter pylori.
Если такое лечение рассматривается, то и пациент, и врач должны быть готовы к сохранению симптомов, несмотря на эрадикацию Helicobacter pylori, и потенциальному возникновению резистентности к АБ у Helicobacter pylori, что может привести к «патологическому кругу» из нескольких курсов АБТ для эффективного устранения резистентных к АБ микроорганизмов.
- Диагностические сценарии: подходы к диагностике при острой или начальной клинической картине. Молодые (<45 лет) пациенты без тревожных симптомов или признаков, таких как анемия, быстрое снижение МТ или другие признаки серьезного заболевания, не обязательно нуждаются в проведении ФЭГДС, потому что ЗНО желудка у них маловероятно. Когда врач лечит пациента, живущего в районе с относительно высокой распространенностью инфекции Helicobacter pylori (>10% населения являются положительными), подход «диагностируй и лечи» может начинаться с определения АГн стула Helicobacter pylori, дыхательного уреазного теста или серологического исследования Helicobacter pylori.
Однако, несмотря на общепринятую практику, подход «диагностируй и лечи» никогда не был однозначно признан в качестве улучшающего исходы заболевания, за исключением случаев эндоскопически подтвержденной ЯБ. Если тест на Helicobacter pylori положительный, пациенту может быть назначена эрадикационная терапия Helicobacter pylori (см. ниже) и наблюдение в течение 4-6 нед. Если пациент с диспептическими симптомами принимает НПВС перорально или парентерально, то первым терапевтическим действием является прекращение приема этих ЛП и назначение ИПП на 4-6 нед.
Пациентам с отрицательным тестом на Helicobacter pylori, пациентам, не принимающим НПВС или у которых не улучшается состояние после прекращения приема этих ЛП, показано проведение ФЭГДС для определения наличия язвы.
Однако гастроэнтерологи все чаще переходят к ФЭГДС как к первому исследованию. Если никаких аномалий при ФЭГДС не выявляется, а верифицируется только гастрит без наличия явного язвенного дефекта, следует выполнить биопсию, чтобы установить с помощью гистологического исследования или уреазного теста наличие Helicobacter pylori. Если Helicobacter pylori выявлена, может быть проведено эрадикационное лечение. Однако эффективность эрадикации Helicobacter pylori для облегчения функциональных диспепсических симптомов лишь на ~5-13% больше, чем при применении плацебо, при этом эрадикационная терапия повышает риск развития симптомов, связанных с ГЭР, особенно у азиатов.
Если при ФЭГДС обнаруживают язву, ее локализация определяет подход к тактике ведения пациента. Язва в луковице ДПК имеет лишь отдаленный шанс представлять собой ЗНО и не нуждается в регулярном обследовании с помощью биопсии. В отличие от этого, биопсия является обязательной при обнаружении язвенного поражения желудка, выявленного при ФЭГДС, поскольку ЗНО желудка может иметь сходные клинические проявления и морфологически напоминать доброкачественную ЯБ. Даже если гистологическое исследование не выявило ЗНО, повторная ФЭГДС рекомендуется через ~1 мес после терапии для подтверждения полного заживления и для биопсии рубца.
