а) Пищевод при вирусе простого герпеса. Эзофагит обычно вызывает ВПГ 1-го типа; заболевание хорошо известно у ИКП, но может возникать и у иммунокомпетентных людей. Пациенты обычно жалуются на сильную боль при глотании. При ФЭГДС и рентгенографии обычно выявляют множественные язвы и рыхлую слизистую, преимущественно в дистальном отделе пищевода.
При биопсии обнаруживают типичные внутриядерные включения. В зависимости от тяжести поражения пищевода и общего состояния пациента варианты лечения включают внутривенное введение ацикловира по 5 мг/кг Q8H 7 дней или прием ацикловира внутрь по 400 мг 5 р/сут в течение 7 сут в сочетании с симптоматической терапией.
б) Пищевод при кандидозе. Кандидоз пищевода часто встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией или с нарушением клеточного иммунитета вследствие гематологических ЗНО, иммуносупрессивной терапии или СД.
Кандидоз пищевода также возникает у ИКП, принимающих ГКС, и у лиц с выраженным застоем в пищеводе, например при прогрессирующей ахалазии или склеродермии. Характерны жалобы на одинофагию, дисфагию и боли в груди. При ФЭГДС выявляют рассеянные или сгруппированные желто-белые бляшки на слизистой оболочке (рис. ниже).
Кандидозный эзофагит
Учитывая высокую распространенность кандидоза пищевода у ВИЧ-инфицированных пациентов, существуют рекомендации эмпирически лечить таких пациентов при наличии симптомов, «резервируя» ФЭГДС для рефрактерных случаев. Легкий кандидоз ротоглотки можно лечить местно клотримазолом (пастилки по 10 мг 5 р/сут 7-14 дней) или нистатином (600 000 ЕД 4 р/сут 7-10 дней), тогда как назначение флуконазола внутрь (100 мг ежедневно 7-14 дней) целесообразно при умеренном и тяжелом кандидозе ротоглотки и пищевода.
Внутривенно флуконазол и дезоксихолат амфотерицина В показаны при тяжелом кандидозе пищевода, рвоте или пациентам, которые не переносят ЛП для приема внутрь.
в) Пищевод при цитомегаловирусе (ЦМВ). ЦМВ-инфекция пищевода встречается почти исключительно у ИКП. Чаще болеют ВИЧ-инфицированные с низким содержанием CD4+ лимфоцитов, но ЦМВ также поражает реципиентов трансплантатов и лиц со ЗНО, получающих иммуносупрессивную терапию. Пациенты жалуются на тяжелую одинофагию; по данным рентгенографии и ФЭГДС выявляются язвы пищевода.
Для лечения используется внутривенное введение ганцикловира (5 мг/кг 1-2 р/сут 10-14 дней) или фоскарнета натрия (90 мг/кг Q8-12H до заживления).
г) Бактериальный эзофагит. Бактериальная инфекция пищевода встречается редко, чаще у ИКП с нейтропенией и ЗНО. Пациентов беспокоит боль в груди или одинофагия, иногда встречается и то и другое; при ФЭГДС выявляют обширные эрозии, обычно в дистальном отделе пищевода.
Биопсия и окраска по Граму верифицируют острое или хроническое воспаление, причиной которых обычно являются грамположи-тельные микроорганизмы: зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis и Bacillus sp. Лечение состоит в парентеральной АБТ.
д) Пищевод при ВПЧ (папилломавирусе). Инфекции пищевода, вызванные ВПЧ, обычно протекают бессимптомно. ВПЧ чаще всего поражает средний и дистальный отделы пищевода; характерны эритематозные макулы, белые бляшки, узелки или пышные листовидные разрастания.
Диагноз устанавливается при гистологическом обнаружении койлоцитов (клеток с атипичным ядром, окруженным кольцом просветления), гигантских клеток или при иммуногистохимическом исследовании. Лечение обычно не требуется, хотя крупные поражения пищевода могут потребовать эндоскопической резекции.
При медикаментозной терапии интерфероном, блеомицином или этопозидом получены неоднозначные результаты. ВПЧ-инфекция является фактором риска развития плоскоклеточного рака пищевода, но значение периодического эндоскопического наблюдения при этом заболевании неизвестно.
