а) Эозинофильный эзофагит. Эозинофильный эзофагит, вероятно, вызван патологической иммунной реакцией на пищевые или респираторные аллергены, которая вызывает хроническое эозинофильное воспаление в слизистой оболочке пищевода. Это заболевание чаще встречается среди детей, подростков и молодых людей, но и среди взрослых людей среднего возраста оно встречается нередко.
Предполагаемая распространенность заболевания составляет 0,5-1 на 1000 человек. Пациенты с эозинофильным эзофагитом часто имеют в личном и семейном анамнезе другие аллергические заболевания. Наличие аллелей высокого риска почти у 50% детей, страдающих данным заболеванием, свидетельствует о генетической предрасположенности к нему.
1. Клинические проявления и диагностика. У детей наблюдают отставание в физическом развитии, тошноту, рвоту, боли в животе и диспепсические расстройства, в то время как у взрослых преимущественно возникают дисфагия при приеме твердой пищи, обтурация пищевода пищевым комком или боли в груди. Это заболевание также может осложняться развитием синдрома Бурхаве* (см. ниже).
Диагноз ставится на основании классических эндоскопических признаков: линейных борозд, белого экссудата и множественных колец (рис. ниже) и подтверждается наличием эозинофильной инфильтрации по данным биопсии (табл. 2) при отсутствии ГЭРБ. Тяжесть состояния и ответ на терапию можно оценить как по эндоскопическим, так и по гистологическим критериям.
P.S. * Спонтанный разрыв пищевода.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия: гофрированный (кольцевидный) вид слизистой при эозинофильном эзофагите
2. Лечение и прогноз. Лечение эозинофильного эзофагита включает: элиминационную диету, ИПП в течение 2 мес, топические ГКС для приема внутрь (например, флутиказон 880 мкг 2 р/сут, суспензия будесонида 1 мг 2 р/сут) в течение 2 мес либо 1-месячный курс системных ГКС (например, преднизолон с 40 мг/сут, постепенно снижая дозу до полной отмены).
Пациенты должны пройти аллергологическое обследование только в том случае, если в анамнезе имеются другие аллергические реакции. Одним из вариантов лечения является назначение эмпирической диеты с исключением белка коровьего молока (казеина), сои, пшеницы, яиц и в некоторых случаях - арахиса/орехов и морепродуктов.
Элементарная диета может применяться при тяжелом течении заболевания, особенно у детей. Большинство пациентов чувствуют себя хорошо после курса лечения, хотя долгосрочный прием суспензии будесонида рекомендуют все чаще с целью профилактики фиброзирующих осложнений нелеченого заболевания.
б) Эзофагит, вызванный лекарственными препаратами. Прием определенных ЛП внутрь (табл. 3) может спровоцировать повреждение пищевода за счет образования едкого раствора кислоты (например, аскорбиновая кислота и железа сульфат), щелочи (например, ален-дронат натрия), гиперосмолярных растворов (например, калия хлорид) или вследствие прямой лекарственной токсичности для слизистой оболочки пищевода (например, тетрациклин).
Поскольку важную роль играет продолжительность контакта вредного агента со слизистой, к предрасполагающим факторам относят анатомические препятствия: стриктуры, выступающую дугу аорты, сдавливающую пищевод, «неправильный» прием ЛС (с недостаточным количеством жидкости или в горизонтальном положении тела во время приема ЛП или сразу после него). Наиболее распространенными ЛП, провоцирующими развитие эзофагита, являются тетрациклин и его производные, НПВС, бисфосфонаты, железа сульфат, хинидин и калия хлорид.
Больные обычно жалуются на острое начало тяжелой одинофагии. Рентгенографические или эндоскопические данные могут варьировать от дискретных изъязвлений до диффузного эзофагита. Лечение, как правило, поддерживающее с прекращением приема ЛП до тех пор, пока воспаление не будет купировано.
Хотя обычно назначают антисекреторные ЛС, нет никаких доказательств того, что такой подход к лечению эффективен. Пациентам следует давать подробные инструкции относительно приема ЛП: избегать пребывания в положении лежа сразу после приема ЛС и запивать ЛС достаточным количеством жидкости для предотвращения возникновения эзофагита. В редких случаях поражение пищевода, вызванное приемом ЛП, может привести к образованию стриктур и даже свищей.
в) Химический ожог пищевода. Значительные повреждения пищевода могут быть вызваны приемом растворов сильных щелочей, таких как гидроксид натрия, или растворов сильных кислот, таких как серная кислота. Наиболее распространенные товары, содержащие эти вещества: химические средства для очистки труб, косметические средства для выпрямления волос, чистящие средства для кухонных принадлежностей и сантехники, батарейки.
Пациентам с химическим ожогом пищевода необходима экстренная ФЭГДС для определения степени повреждения, тактики лечения и долгосрочного прогноза. Нет четких доказательств в пользу назначения ГКС или АБТ. У многих пациентов ожоги осложняются развитием хронических стриктур, требующих проведения эндоскопической дилатации и в некоторых случаях даже пластики пищевода. У пациентов с тяжелыми ожогами пищевода значительно повышается риск развития рака пищевода.
