а) Перстнеглоточная преграда. Перстнеглоточная преграда — значительное выстояние перстнеглоточной мышцы при исследовании с барием, возникающее из-за нарушения максимального расслабления верхнего пищеводного сфинктера во время глотания, сопровождающееся значительным снижением его податливости.
Уменьшение площади поперечного сечения верхнего пищеводного сфинктера, вероятно, вызвано фиброзом. Это состояние может быть бессимптомным или сопровождаться орофарингеальной дисфагией при приеме твердой пищи. При наличии симптомов прибегают к дилатации суженного сфинктера, альтернативой может служить хирургическая миотомия; вышеуказанные методы лечения, как правило, очень эффективны.
б) Дивертикулы пищевода. Дивертикулы пищевода выявляют в <1% рентгенологических исследований верхних отделов ЖКТ и у <5% пациентов с дисфагией. Дивертикулы обычно возникают в одной из трех точек: над верхним пищеводным сфинктером, в середине пищевода и чуть выше нижнего пищеводного сфинктера.
Дивертикул Ценкера представляет собой дорзальное выпячивание над верхним сфинктером пищевода (рис. 1), проходящее через треугольную область, известную как треугольник Киллиана, ограниченную краниально волокнами нижнего констриктора, а каудально — перстнеглоточной мышцей.
Считается, что дивертикул образуется из-за повышенного давления в нижней части глотки, которое, как правило, является результатом снижения податливости и нарушения раскрытия верхнего пищеводного сфинктера. Небольшие дивертикулы могут быть бессимптомными, но при увеличении размеров возникают чувство комка в горле, дисфагия при приеме твердой пищи или жидкостей, регургитация непереваренной пищей, неприятный запах изо рта и аспирация.
Хотя бессимптомным пациентам лечение не требуется, при появлении симптомов показана открытая или эндоскопическая операция. Прогноз после операции отличный.
Считается, что возникновение дивертикулов среднего отдела пищевода связано с нарушением моторики. Подобные дивертикулы могут возникать вследствие перенесенного туберкулезного поражения. Типичный симптом — дисфагия с регургитацией или без нее; диагноз устанавливается с помощью рентгенографии с барием. При наличии симптомов пациентам показана дивертикулэктомия с миотомией.
Эпифренальные дивертикулы — выпячивания слизистой и подслизистой оболочек сквозь мышечный слой на протяжении дистальных 10 см пищевода. Чаще всего они обусловлены функциональной обструкцией нижнего пищеводного сфинктера вследствие нарушений моторики, таких как ахалазия или диффузный спазм пищевода, но также могут быть связаны с механической обструкцией вследствие лейомиомы, предшествующей операции, стеноза, стриктуры, опухоли или пищеводной перегородки.
Эпифренальный дивертикул может протекать бессимптомно или вызывать дисфагию, регургитацию, одинофа-гию, боль в груди, изжогу или аспирацию. Диагноз обычно подтверждается с помощью рентгенографии с барием (рис. 2); ФЭГДС показана для исключения механической причины непроходимости, а манометрию пищевода рекомендуют для оценки нарушений моторики, лежащих в основе возникновения дивертикула.
У бессимптомных пациентов лечение не требуется; у пациентов с симптомами хорошие результаты демонстрирует дивертикулэктомия с восстановлением дефекта стенки пищевода и устранением лежащей в основе болезни обструкции (обычно в сочетании с миотомией и частичной фундопликацией).
в) Пищеводные кольца и перегородки. Пищеводные кольца — концентрические области сужения, обычно в дистальном отделе пищевода. Кольцо Шацкого (рис. 3) — тонкое фиксированное мембраноподобное сужение в желудочно-пищеводном соединении, обычно по проксимальной границе ГПОД. Оно может быть врожденным или связанным с ГЭРБ.
Симптомы обычно возникают, если кольцо приводит к сужению диаметра просвета пищевода <13 мм. Классический симптом — перемежающаяся дисфагия при приеме твердой пищи. Диагноз лучше всего подтвердить с помощью рентгенографии с барием, особенно для колец диаметром >13 мм, которые можно пропустить во время ФЭГДС. Лечение предполагает использование крупнокалиберных расширителей диаметром не менее 18 мм.
Длительная терапия ИПП (см. табл. 1) может предотвратить рецидивы заболевания. После однократной дилатации рецидив возникает у большинства пациентов.
Мышечные кольца располагаются на несколько сантиметров выше пищеводно-желудочного соединения. Они состоят из слизистой оболочки, подслизистой основы и мышц. При рентгенографии с барием и ФЭГДС выявляют очаговые сужения различного диаметра. Оптимальная терапия не определена. Дилатационные процедуры приводят лишь к частичному или временному облегчению. Другие методы лечения: инъекции ботулинического токсина типа А и использование антихолинергических ЛС.
Пищеводные перегородки — тонкие эксцентричные мембранозные участки сужения, которые могут располагаться в любом отделе пищевода, чаще — в проксимальном (рис. 4). Механизм их возникновения неизвестен; они чаще встречаются при системных заболеваниях: буллезных поражениях кожи, болезни «трансплантат против хозяина» и ЖДА.
г) Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). ГПОД — смещение ОБП через пищеводное отверстие диафрагмы. Наиболее распространены скользящие грыжи (грыжи I типа), при которых гастроэзофагеальный переход смещен выше диафрагмального отверстия. ГПОД I типа обычно бессимптомные или сопровождаются изжогой или отрыжкой кислым. Лечение такое же, как при ГЭРБ.
При грыже II типа, или истинной параэзофагеальной грыже, которая встречается редко, гастроэзофагеальное соединение находится в нормальном положении, однако дно и часть большей кривизны желудка выпячиваются в средостение рядом с пищеводом. При III типе ГПОД, или смешанной параэзофагеальной грыже, желудочно-пищеводное соединение и большая часть желудка располагаются в средостении.
Оба типа параэзофагеальных грыж сопровождаются симптомами постпрандиального дистресса: боль в эпигастрии, боль в груди, ощущение переполнения за грудиной, одышка, тошнота или рвота. ЖДА может наблюдаться при больших ГПОД, когда более одной трети желудка находится в ГК; причиной хронической кровопотери являются линейные эрозии в верхней части желудочных складок на уровне диафрагмы. Бессимптомные параэзофагеальные грыжи не требуют хирургического вмешательства.
Симптомные параэзофагеальные грыжи требуют хирургического лечения из-за риска ущемления, кровотечения, перфорации или непроходимости.
д) Врожденные аномалии пищевода:
1. Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ. После успешного оперативного лечения дети с врожденными аномалиями пищевода доживают до взрослого возраста. У таких пациентов обычно имеется ГЭРБ, требующая терапии ИПП. Также распространены стриктуры в области предшествующих хирургических анастомозов; пациенты нуждаются в периодической эндоскопической дилатации.
2. Гетеротопия слизистой желудка («пятно на входе»). Гетеротопия слизистой желудка — участки цилиндрического эпителия желудка; выявляют случайно при плановой ФЭГДС у 4,5% взрослых. В типичных случаях красное пятно цилиндрического эпителия размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров визуализируется чуть ниже перстнеглоточной мышцы. Наличие «пятен на входе» часто сочетается с охриплостью, болью и чувством комка в горле.
Описано формирование стриктур, изъязвлений и изредка озлокачествление. Лечение заключается в назначении ИПП (табл. 1) и эндоскопической абляции.
3. Прочие врожденные заболевания пищевода. Дупликационные кисты могут располагаться в любом отделе пищевода, сообщаться с его просветом или быть изолированными. Симптомы могут манифестировать во взрослом возрасте и включают дисфагию из-за сдавления просвета, боль в груди и регургитацию. Лечение оперативное.
Dysphagia lusoria — частичная компрессия пищевода в области его перехода на левую сторону тела аберрантной правой подключичной артерией, которая происходит из эмбриональной правой дуги аорты. Пациентов беспокоит дисфагия. Чаще всего эта аномалия является случайной находкой во время рентгенографии с барием: визуализируется диагональное вдавление, пересекающее пищевод на границе проксимальной и средней его трети.
Хирургическое лечение показано в редких случаях из-за его технической сложности и трудности в установлении причинно-следственной связи между симптомами и рентгенологическими данными.
