а) Определение. Острый панкреатит — заболевание, причинами которого являются острое повреждение ткани и развитие воспаления поджелудочной железы (ПЖЖ), обычно сопровождающиеся симптомами боли в животе, возникновением тошноты и рвоты.
Лабораторно отмечается повышение активности амилазы или липазы в сыворотке крови, признаки воспаления ПЖЖ, отека или некроза могут быть также выявлены рентгенологически. После эпизода острого панкреатита ПЖЖ может восстановить свою нормальную функцию, однако при значительном объеме некроза полноценного восстановления нормальной функции ПЖЖ может не случиться.
У пациентов с рецидивирующими эпизодами могут наблюдаться переход от острого воспаления к хроническому, образование фиброзной ткани, характерной для хронического панкреатита. Иногда может быть трудно отличить острый рецидивирующий панкреатит от развивающегося хронического панкреатита.
б) Эпидемиология. Частота заболеваемости острым панкреатитом среди населения США составляет 5-30:100 000, в течение года из-за острого панкреатита госпитализированы 275 000 пациентов, что делает острый панкреатит третьей по распространенности гастроэнтерологической болезнью в американских больницах.
Расходы на лечение составляют, по некоторым данным, 4-6 млрд долларов в год. Заболеваемость острым панкреатитом растет в США и многих других странах в связи с улучшением диагностики заболевания, а также увеличением распространенности ЖКБ и других факторов риска развития панкреатита в условиях эпидемии ожирения.
в) Патофизиология. Острый панкреатит вызван преждевременной активацией пищеварительных ферментов в ацинарных клетках ПЖЖ. Увеличение количества внутриклеточного кальция и синтез трипсина из трипсиногена, по-видимому, обусловливают начальные этапы повреждения клеток ПЖЖ, трипсин затем активирует другие протеазы в железе. Активированные ферменты вызывают повреждение и некроз клеток ПЖЖ.
Некроз может вовлекать ткань не только ПЖЖ, но и окружающие ткани и структуры, что приводит к экстравазации жидкости в окружающие забрюшинные пространства (потери «третьего пространства»).
При объеме некроза, визуализируемого при контрастной КТ, состояние расценивается как острый некротизирующий панкреатит, который отличается от более легкого — интерстициального панкреатита, при котором некроз тканей не визуализируется на КТ. В дополнение к местному повреждению высвобождение провоспалительных цитокинов и активированных пищеварительных ферментов в системный кровоток может вызвать ССВР и СПОН, сопровождаемую гипотензией, почечной недостаточностью и синдромом ОРДС.
ЖКБ и злоупотребление алкоголем являются причиной до 75% всех случаев острого панкреатита, но причины могут варьировать в зависимости от возраста и пола, в значительной части случаев причина остается неизвестной (табл. 1).
1. Желчнокаменная болезнь. Обтурация желчным камнем области фатерова сосочка с преходящей обструкцией протока ПЖЖ является инициирующим событием при желчнокаменном панкреатите. У ~5% всех пациентов с ЖКБ возникает панкреатит, пациенты с мелкими конкрементами (≤5 мм), проходящими через проток, достигающими луковицы ДПК, подвергаются самому высокому риску.
Микролитиаз, определяемый как крошечные камни в желчном пузыре, и/или билиарный сладж, трудно определяемый при обычной визуализации, часто является причиной панкреатита у пациентов, первоначально идентифицируемых как пациенты с острым идиопатическим панкреатитом.
2. Алкоголь. Высокий риск развития панкреатита возникает при употреблении в среднем 5-8 алкогольных доз* в день в течение >5 лет.
В разное время оценивались различные кофакторы, влияющие на риски возникновения панкреатита, включая диету с высоким содержанием жиров, генетические факторы, курение сигарет. Одним из самых важных дополнительных факторов риска является курение. Пик панкреатита токсического (алкогольного) генеза приходится на возраст 20-50 лет, чаще заболевание встречается у мужчин. Механизм алкогольного поражения ПЖЖ сводится к прямой токсичности, влиянию окислительного стресса и изменениям в секреции ферментов ПЖЖ.
3. Лекарства, токсины и метаболические факторы. Лекарственно-индуцированный панкреатит — редкое и, как правило, идиосинкразическое явление. К наиболее токсическим лекарствам относительного развития данной болезни относятся 6-меркаптопурин и азатиоприн (на их долю выпадает до 4% случаев острого панкреатита или обострений при панкреатите), диданозин, пентамидин, вальпроевая кислота, фуросемид, сульфаниламид и аминосалицилат. Токсины, которые могут вызвать острый панкреатит, включают также метиловый спирт, фосфорорганические инсектициды и яд некоторых скорпионов.
Уровень триглицеридов в сыворотке крови >500 мг/дл (как правило, >1000 мг/дл) может вызывать острый панкреатит, патофизиологический механизм до конца не известен. Гиперкальциемия является чрезвычайно редкой причиной острого панкреатита.
4. Травма. Ятрогенная травма ПЖЖ и панкреатического протока при выполнении эндоскопической РХПГ (ЭРХПГ) является частой причиной панкреатита, причем риск в среднем составляет <5% для пациентов с камнями общего желчного протока или ЗНО.
Проникающая и тупая травма, начиная от контузии до тяжелой травмы раздавливания и даже рассечения железы, может вызвать панкреатит. Для таких состояний характерно острое начало болезни, но у некоторых пациентов заболевание дебютирует с подострой или хронической формы. Ишемическое повреждение железы может возникнуть после хирургических вмешательств (в особенности сердечно-легочного шунтирования) и вызвать тяжелый панкреатит.
5. Непроходимость протока поджелудочной железы. В дополнение к желчным камням и билиарному сладжу причиной непроходимости протока ПЖЖ и развития острого панкреатита могут быть аденокарцинома протока ПЖЖ, ампулярная аденома или карцинома, а также, однако менее вероятно, внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль. Диагноз обструкции протоков ПЖЖ обычно устанавливается с помощью МРТ с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ) или эндоскопической УЗ-диагностики.
Доброкачественные стриктуры протока ПЖЖ могут быть вызваны целиакией, болезнью Крона ДПК и периампулярным дивертикулом. Современные данные не подтверждают роль ни сфинктера Одди, ни дисфункции ПЖЖ как первопричины острого панкреатита.
6. Инфекции. Аскаридоз (Ascaris lumbricoides) может вызывать панкреатит, закупоривая проток ПЖЖ, когда паразиты мигрируют через фатеров сосочек. Вирусы, которые могут непосредственно поражать ацинарные клетки ПЖЖ и вызывать панкреатит, включают ЦМВ, вирус Коксаки В, аденовирус и вирус паротита.
7. Аутоиммунный панкреатит. Были выявлены две формы аутоиммунного панкреатита. Часто заболевания протекают по типу обструктивной желтухи, наталкивающей на мысли об аденокарциноме ПЖЖ или хроническом панкреатите. Аутоиммунный панкреатит обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
8. Генетика. Мутации в гене катионного трипсиногена (PRSS1), которые были идентифицированы в семьях с наследственным панкреатитом, чаще наблюдаются в ассоциации с хроническим панкреатитом, но могут проявляться в начале течения как острый панкреатит. Многие дополнительные мутации и полиморфизмы связаны как с острым, так и с хроническим панкреатитом. Пораженные гены включают регулятор проводимости муковисцидоза (CFTR), ингибитор сериновой протеазы типа kazal-1 (SPINK1), химотрипсин С, кальций-чувствительный рецептор, клаудины и др.
