Ишемия толстой кишки является наиболее распространенным ишемическим синдромом кишечника. Она диагностируется у 10-20% пациентов, которые обращаются в больницу с клинической картиной ЖКК из дистальных отделов ЖКТ, и ее частота оценивается в 16:100 000 человеко-лет в общей популяции.
Ишемию толстой кишки также иногда называют ишемическим колитом; однако воспалительный процесс в течение этого заболевания обнаруживается не всегда, поэтому предпочтительным термином для определения состояния является именно «ишемия толстой кишки». Ишемия толстой кишки охватывает целый спектр повреждений, включая обратимую колопатию (наиболее распространенную, распространенность достигает 50%), транзиторный колит, хронический колит, стриктуру, гангрену и фульминантный универсальный колит.
Большинство случаев приходится на пожилых пациентов (>60 лет), у которых наиболее частой причиной является преходящая неокклюзионная гипоперфузия сегмента толстой кишки, часто без видимой причины. Хотя пожилые пациенты склонны к ишемии толстой кишки в областях, обделенных коллатеральным кровообращением (селезеночный изгиб — нисходящая ободочная кишка), сегментарный паттерн поражения распространен и довольно часто затрагивает левую ободочную кишку.
У более молодых пациентов ишемия толстой кишки может быть вызвана употреблением вазоактивных веществ (например, кокаина, метамфетаминов), васкулитом или гиперкоагуляционными состояниями (см. табл. 2).
а) Клинические признаки. Большинство пациентов с ишемией толстой кишки остро ощущают боль в животе, часто в левом нижнем квадранте, связанную с позывами к дефекации, диареей и гематохезией. Также может наблюдаться отхождение темно-бордового стула, однако кровотечение редко бывает достаточно сильным, чтобы требовалось переливание крови. У пациентов может наблюдаться лихорадка и тахикардия. Физикальный осмотр обычно выявляет болезненность в пораженной части толстой кишки, а также вздутие живота.
Пациенты с изолированной правосторонней ишемией толстой кишки, как правило, имеют более сильную боль, которая затмевает кровотечение. Как и при острой брыжеечной ишемии, наличие перитонеальных признаков требует срочного хирургического дообследования. Около 25% случаев ишемии толстой кишки — это изолированная правосторонняя ишемия толстой кишки, которая может быть осложнением таких состояний, как гипотензия и сепсис, ХБП и гемодиализ вследствие гипоперфузии кишечника.
б) Диагностика. Ни одно обследование не может окончательно диагностировать ишемию толстой кишки, но диагноз может быть установлен при разумном использовании диагностических методов в соответствующем клиническом контексте. Дифференциальная диагностика (ДД) включает ВЗК (язвенный колит и болезнь Крона), инфекционный колит и механическую непроходимость вследствие колоректального рака, стриктур или запора.
Лабораторные показатели могут быть нормальными, но наличие лейкоцитоза и повышенный уровень АМК и ЛДГ свидетельствуют о более тяжелом течении заболевания. При выполнении простых рентгенограмм может отмечаться симптом «отпечатка большого пальца». При проведении КТ с в/в контрастированием может быть визуализирован сегментарный отек толстой кишки и признаки воспаления брюшины (см. рис. 1); однако эти данные неспецифичны и могут также наблюдаться при ВЗК, инфекционном колите и дивертикулите. Колоноскопия является лучшим тестом для диагностики ишемии толстой кишки, поскольку позволяет непосредственно провести биопсию слизистой оболочки, а также оценить распространение и тяжесть патологического процесса.
Рисунок 1. Ишемия толстой кишки. Отмечается утолщение стенок (указано стрелкой) проксимального отдела нисходящей ободочной кишки и подслизистый отек
Большинство колоноскопических находок неспецифичны (эритема, отек, сегментарные пятнистые язвы, субэпителиальные кровоизлияния), но расположение данных находок линейно вдоль длинной оси кишечника (см. рис. 2) в левой ободочной кишке является надежным показателем ишемии толстой кишки. Висцеральная ангиография обычно не требуется.
Рисунок 2. Линейная язва вдоль продольной оси толстой кишки
Однако пациенты с изолированной правосторонней ишемией толстой кишки, как правило, имеют более агрессивное течение, поскольку верхняя брыжеечная артерия снабжает кровью правую сторону толстой кишки и большую часть тонкой кишки, поэтому ишемия, ограниченная правой толстой кишкой, может быть «сторожевым» событием для ишемии с участием тонкой кишки (см. рис. 3).
Рисунок 3. Значимое воспаление и некроз в восходящей ободочной кишке у больного с ишемией толстой кишки
В отличие от пациентов с левосторонней ишемией толстой кишки, пациенты с изолированной правосторонней ишемией толстой кишки должны пройти КТ-ангиографию или традиционную ангиографию для оценки брыжеечного кровообращения на предмет возможной окклюзии верхней брыжеечной артерии.
в) Лечение. Ишемия толстой кишки обычно самоограничивается, и симптомы обычно исчезают в течение 2-3 дней при поддерживающем лечении: регидратационной терапии, парентеральном питании, голоде, коррекции состояний, приводящих к гипоперфузии, таких как системная гипотензия, а также применении АБ широкого спектра действия (например, цефалоспорин третьего поколения или фторхинолон с метронидазолом и пиперациллин-тазобактамом) особенно у пациентов с тяжелой ишемией толстой кишки (см. рис. 3).
Хирургическое вмешательство предназначено для пациентов с признаками и симптомами гангрены, перфорации или массивного кровотечения.
Пациенты с персистирующими симптомами имеют более высокую частоту осложнений, включая гангрену, перфорацию, сегментарный язвенный колит и образование стриктур. Стриктуры, которые могут формироваться в течение недель или месяцев, могут потребовать хирургической резекции.
Рисунок 4. Алгоритм ведения пациентов с подозрением на ишемию толстой кишки. Диагностика и лечение ишемии толстой кишки в зависимости от тяжести заболевания. КТ-ангиография — компьютерно-томографическая ангиография, МР-ангиография — магнитно-резонансная ангиография
