а) Общая поддерживающая терапия. Большинство пациентов выздоравливают в течение нескольких дней, но обычно невозможно идентифицировать таких пациентов на момент поступления. Короткое пребывание в ОНМП может позволить некоторым пациентам с очень легкой тяжестью острого панкреатита быть выписанными в течение 24 ч.
Всем пациентам изначально ничего не следует принимать внутрь. Интенсивность боли часто требует назначения парентеральных наркотиков, гидроморфон (в разделенных дозах 1-2 мг в/в Q4-6H первоначально, с титрованием PRN), как правило, предпочтителен. Пациенты со значительной потерей жидкости имеют признаки гидратационного истощения. Даже при легком панкреатите потери жидкости могут быть существенными.
Соответствующая регидратационная терапия рекомендуется во всех практических руководствах, но данные о типе, скорости и целях терапии ограничены. В целом достаточное восполнение жидкости должно быть выполнено в течение первых 24 ч после поступления, чтобы скорректировать АД и пульс, снизить Ht и уровень АМК до нормальных значений и обеспечить мочеиспускание в объеме >0,5 мл/кг/ч.
Хотя данные РКИ неубедительны, практические рекомендации рекомендуют использовать лактатный раствор Рингера, как правило, в объеме 200-250 мл в течение первых 12-24 ч, затем уменьшая объем, если у пациента проявляются ранние признаки перегрузки жидкостью. Важно отметить, что слишком быстрое вливание жидкости ухудшает исходы, в первую очередь увеличивая риск ДН вследствие перегрузки жидкостью, также увеличивая риск СН и развития абдоминального компартмент-синдрома.
В лечении тошноты и рвоты обычно предпочтительны антагонисты 5-НТ3. Применение назогастрального зонда требуется редко.
Пациентов с легкой или умеренной тяжестью панкреатита можно кормить, когда они в состоянии переносить энтеральное питание, даже до того момента, как активность ферментов полностью нормализуется или полностью купируется болевой синдром. Начало перорального кормления в течение 48 ч после госпитализации так же безопасно, как и позднее начало, а также сокращает продолжительность пребывания в больнице. Нет необходимости начинать с исключительно жидкой диеты: кормление можно начать с низкожирового питания в качестве первого приема пищи.
Пациентов с более тяжелым панкреатитом (основанным на развитии полиорганной недостаточности, значительной потере жидкости или коморбидных состояниях) целесообразно госпитализировать в ОРИТ. Тщательный мониторинг витальных состояний имеет решающее значение для этих пациентов. У пациентов с тяжелым панкреатитом энтеральное питание (пероральное или через зонд) является более безопасным и менее дорогостоящим, чем полное парентеральное питание, которое следует применять очень редко. Кормление через зонд особенно актуально для пациентов, которые все еще не могут принимать пищу после 5 дней от дебюта заболевания.
Для пациентов, получающих зондовое питание, нет никакой разницы, является ли зонд назогастральным, назодуоденальным или назоеюнальным.
б) Лечение осложнений. У большинства пациентов, у которых развивается острый желчнокаменный панкреатит, отмечается перемещение камня в ДПК, однако пациенты с персистирующими или множественными камнями желчного пузыря подвергаются более высокому риску развития холангита и (возможно) более тяжелого панкреатита.
Современные практические рекомендации рекомендуют проведение срочной ЭРХПГ пациентам, у которых желчнокаменный панкреатит осложняется признаками холангита (например, лихорадкой, желтухой, болью в правом подреберье), и ранней ЭРХПГ пациентам с признаками персистирующего камня в желчных протоках, например видимым персистирующим камнем при визуализации, желтухой, персистирующим расширением желчных протоков или увеличением печеночных ферментов.
Ранняя ЭРХПГ иногда рассматривается для пациентов с тяжелым панкреатитом, о чем свидетельствует ранняя и прогрессирующая полиорганная недостаточность, но у которых нет симптомов холангита или признаков ЖКБ; однако некоторые данные не подтверждают пользу от этого вмешательства. Нет других четких показаний для раннего эндоскопического вмешательства у пациентов с острым панкреатитом.
Системные осложнения (см. табл. 2), развивающиеся у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, включают состояния, сходные с теми, которые обычно встречаются у других пациентов ОРИТ (например, пневмония, связанная с ИВЛ, сепсис), а также специфические метаболические осложнения тяжелого панкреатита. Гипергликемия является распространенным явлением и может способствовать более высокому риску присоединения инфекционного процесса.
При тяжелом остром панкреатите уровень ионизированного кальция обычно нормален, но часто встречается гипокальциемия из-за снижения уровня сывороточного альбумина; лечение не требуется при отсутствии признаков гипокальциемии, таких как тетания или симптом Хвостека.
Умеренная гипертриглицеридемия встречается часто, небольшая гипертриглицеридемия не вызывает острого панкреатита, если уровень триглицеридов не превышает 1000 мг/дл. Уровень триглицеридов быстро падает при лечении пациента.
Инфекции у пациентов с острым панкреатитом включают таковые МВП, пневмонию, катетер-ассоциированные инфекции и С. difficile. Высококачественная МП, адекватная АБТ и тщательный уход за катетерами могут минимизировать развитие этих инфекций. Кроме того, у пациентов с некротизирующим панкреатитом может развиться инфицированный панкреонекроз, который обычно возникает через 2-3 нед после начала заболевания и сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом и усиливающейся болью в животе. Его причиной обычно являются грамотрицательные палочки и другая кишечная флора, особое место отведено золотистому стафилококку. При подозрении на инфицированный некроз следует провести КТ с контрастированием.
Обнаружение свободного газа является довольно специфическим признаком инфицированного некроза. Тонкоигольная аспирация области некроза под рентген-контролем может быть выполнена для бактериологического исследования, но не требуется пациентам с очевидными клиническими признаками состояния: лихорадкой, лейкоцитозом и усиливающейся болью в животе. АБТ [например, имипенем/циластатин в/м 500 мг Q8H, или меропенем в/м 500 мг Q8H, или [метронидазол (500 мг в/м Q8H) + ципрофлоксацин (400 мг в/м Q8H)], или цефтазидим 500 мг в/м Q8H] должна проводиться, если есть высокое подозрение на инфекционный процесс, конкретные схемы целесообразно назначать после верификации бактерии, ставшей причиной состояния.
Внутривенное введение АБ следует продолжать в течение нескольких недель, чтобы позволить некротическому материалу отграничиться, стать инкапсулированным. Если у пациента развивается сепсис, то для стабилизации состояния больного целесообразно провести чрескожное дренирование. Когда этот изолированный некротический участок достаточно «разжижен», лечение может включать чрескожную, эндоскопическую или минимально инвазивную хирургическую терапию. Минимально инвазивные хирургические подходы предпочтительнее и имеют относительно низкие риски осложнений, а эндоскопические минимально инвазивные подходы могут быть еще более благополучными относительно прогнозов. Открытого хирургического дренирования следует избегать.
Скопления жидкости вокруг ПЖЖ (острые перипанкреатиче-ские скопления) часто встречаются при остром панкреатите и не требуют какой-либо специфической терапии. Большинство из них рассасывается спонтанно, но некоторые образуют инкапсулированную псевдокисту. Важно отличать псевдокисту (заполненную жидкостью) от области некроза (состоящей из смеси твердого и жидкого материала). Хотя инфицированный некроз оказывает существенное влияние на прогноз, профилактическое применение АБ не приносит пользы.
Специфического лечения не требуется для бессимптомных псевдокист, даже если они большого размера, но лечение показано относительно псевдокист, которые являются причиной болей в животе, связаны с инфекцией или кровотечением. Псевдокисту можно успешно лечить с помощью эндоскопических, чрескожных или минимально инвазивных хирургических технологий, выбор тактики лечения может быть определен в зависимости от каждого конкретного случая.
Кровотечение может возникать внутри псевдокисты, кровоизлияние может достигнуть просвета кишечника через проток ПЖЖ, если псевдокиста находится в сообщении с протоком. У некоторых пациентов кровотечение в псевдокисту может быть вызвано псевдоаневризмой близлежащей висцеральной артерии; такой тип кровотечения может быть массивным. Необъяснимое ЖКК или внезапное необъяснимое падение гематокрита у пациента с панкреатитом или псевдокистой служит поводом для проведения экстренной КТ с последующей эмболизацией, если выявлена псевдоаневризма.
в) Профилактика рецидивирующего панкреатита. Предотвращение рецидива требует четкого знания причины его возникновения. Следует всячески поощрять воздержание пациента от алкоголя и табака. Холецистэктомия предотвращает последующие приступы желчнокаменного панкреатита и должна быть выполнена в рамках госпитализации. У пациентов с предполагаемым «идиопатическим» острым панкреатитом эмпирически должна быть выполнена холецистэктомия при условии исключения альтернативных причин, поскольку у многих из этих пациентов причиной служат камни в желчном пузыре, не выявленные по тем или иным причинам.
Эндоскопическая билиарная сфинктеротомия у пациентов с хроническим панкреатитом, являющихся кандидатами на хирургическое лечение, обеспечивает разумную защиту от последующих приступов. Контроль уровня липидов в сыворотке крови предотвращает последующие приступы гиперлипидемического панкреатита. Терапия поражений, которые закупоривают проток ПЖЖ, таких как стриктуры и ампулярные аденомы, также может предотвратить рецидив.
Риск развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита снижается при тщательном отборе пациентов, предварительном применении НПВС в виде суппозиториев или установлении временных стентов в панкреатические протоки малого калибра.
г) Прогноз. Более 80% всех больных острым панкреатитом быстро выздоравливают без развития тяжелого панкреатита. Смертность обычно обусловлена прогрессирующей полиорганной недостаточностью, либо самим острым панкреатитом, либо внутрибольничными инфекциями, в том числе инфекцией перипанкреатической жидкости или некротической ткани ПЖЖ. Ранняя полиорганная недостаточность (в течение 24 ч после поступления), стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность (>48 ч после поступления) связаны с длительной госпитализацией, переводом в реанимацию, необходимостью хирургического вмешательства и смертью.
Общая смертность составляет ~2%, но она может приближаться к 30% у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (и особенно ожирением), панкреонекрозом, присоединением инфекции или полиорганной недостаточностью. Хотя высококачественная помощь в ОРИТ снижает смертность, в настоящее время не доказано, что какая-либо специфическая терапия снижает эти риски.
Для пациентов с острым алкогольным панкреатитом долгосрочная смертность в ~4 раза выше, чем в общей популяции, в основном из-за связанных с алкоголем состояний. Долгосрочная смертность в целом минимально повышена по сравнению с общей популяцией.
