Медикаментозная терапия начинается с попыток помочь пациентам прекратить употреблять алкоголь и табак.
а) Болеутоляющая терапия. Многим пациентам требуются анальгетики. Целесообразно начинать с приема менее мощных препаратов (например, трамадола по 50-100 мг Q6H). У большинства пациентов полезно добавлять дополнительный агент, такой как ТЦА (например, амитриптилин, начиная с 50 мг ночью, или нортриптилин, начиная с 10 мг ночью), СИОЗС или СИОЗСН в обычной начальной дозе.
Ограниченные данные подтверждают роль прегабалина (начиная с 75 мг 2 р/сут), который может сочетаться с некоторыми антидепрессантами. Антиоксиданты (смесь «Селен» + витамин Е + витамин С + p-каротин + метионин) также могут оказывать некоторое благотворное влияние на болевой синдром у отдельных пациентов.
Внезапное обострение боли должно привести к поиску излечимых осложнений, включая псевдокисту, непроходимость близлежащего полого органа (например, ДПК или желчного протока) или вероятную карциному. КТ или МРТ обычно достаточно, чтобы исключить эти патологии. Эти визуализирующие исследования также помогают в подборе подходящей терапии.
Пациенты с расширенным протоком (обычно >5 мм) являются кандидатами для эндоскопического и хирургического лечения. Пациенты без расширения протоков не подходят для большинства эндоскопических и хирургических методов лечения и должны получать медикаментозную терапию (табл. 4). К сожалению, боль часто сохраняется, несмотря на терапию. Блокада чревного сплетения с использованием бупивакаина может быть выполнена относительно легко и безопасно, но стойкое снижение боли не гарантировано и может быть достигнуто только в течение нескольких недель или месяцев.
б) Другая терапия . Панкреатическая заместительная ферментная терапия обычно используется для лечения экзокринной недостаточности и иногда для лечения боли, хотя доказательства ее эффективности отсутствуют. Аутоиммунный панкреатит быстро реагирует на стероидную терапию (обычно 40 мг преднизолона ежедневно в течение 4 нед, со снижением на 5 мг/нед в течение следующих 7 нед), однако у пациентов с обструкцией ЖВП высока вероятность рецидива состояния. Продолжение терапии преднизолоном в дозе 5-7,5 мг ежедневно в течение трех лет может значительно снизить частоту рецидивов.
в) Эндоскопическая терапия и литотрипсия. ЭРХПГ можно использовать для бужирования стриктур и установки стентов. Протоковые конкременты, если они не слишком велики, также могут быть удалены. Более крупные конкременты обычно требуют литотрипсии с целью их уменьшения до фрагментов, которые поддаются извлечению. МРХПГ показана пациентам, которые имеют значимое сужение в головке ПЖЖ при расширении протока дистальнее образования.
Такое лечение технически успешно у >80% пациентов, облегчение болевого синдрома может наблюдаться у 70-80% пациентов, хотя лечение обычно требует нескольких эндоскопических процедур.
г) Хирургическое лечение. Показанием к хирургическому вмешательству является расширение панкреатического протока, открытые хирургические вмешательства являются несколько более эффективными, а результат сохраняется дольше. Операция может включать декомпрессию протока ПЖЖ, резекцию ПЖЖ или их комбинацию. Наиболее часто выполняемая процедура - модифицированная операция по Пюсто - включает продольный разрез панкреатического протока от тела ПЖЖ до максимально близкого к ДПК места, созданный проток используется для дренирования главного протока. Во время операции можно рассечь стриктуры протоков и удалить протоковые камни.
Процедура относительно проста у пациентов с расширенным панкреатическим протоком (>5 мм). Снижение боли в краткосрочной перспективе является значимым (>80%), при этом ~50% пациентов в течение долгого времени не испытывают болевого синдрома.
К альтернативным хирургическим процедурам при болевом синдроме относится также частичная резекция ПЖЖ (как правило, головки). Эти операции, которые включают классическую панкреато-дуоденэктомию (операцию Уиппла), а также несколько вариантов дуоденосохраняющей резекции головки ПЖЖ, обеспечивают краткосрочное обезболивание и лучшее долгосрочное обезболивание, чем операция по Пюсто, но, возможно, с более высоким риском осложнений.
Тотальная панкреатэктомия, чаще в сочетании с аутотрансплантацией собранных островковых клеток, обычно относится к операциям, которые выполняются по строгим показаниям при резистентности к прочим методам лечения, после выполнения вмешательства часто развивается СД, снижение болевого синдрома нестойкое.
д) Экзокринная недостаточность. Стеаторея и мальдигестия не возникают до тех пор, пока не будет потеряно ~90% ткани ПЖЖ, как правило, через 5-10 лет болезни. Пациенты могут отмечать снижение МТ и жирный стул, но часто не жалуются на диарею. Пациенты с хроническим панкреатитом и экзокринной недостаточностью плохо переваривают жиры, белки и углеводы, но нарушение переваривания жиров обычно бывает наиболее выраженным (включая жирорастворимые витамины, особенно витамин D).
Диагноз экзокринной недостаточности обычно устанавливается при наличии симптомов жирного или «плавающего» стула и снижении МТ. Формальный анализ жира в стуле, собранном в течение 72 ч, является наиболее точным методом установления стеатореи и оценки эффективности терапии, но он проводится редко. Вместо этого доктора опираются на клиническую картину заболевания и уровень фекальной эластазы <100 мкг/г в стуле в сочетании с соответствующим ответом на заместительную терапию ферментами.
Заместительная терапия панкреатическими ферментами (табл. 5) может нормализовать всасывание жиров и жирорастворимых витаминов, поддерживать нормальное питание и МТ, а также предотвращать такие осложнения, как остеопороз. Доступны как капсулы с кишечнорастворимой оболочкой, так и таблетки без кишечнорастворимого покрытия. Ферменты идентифицируются по содержанию липазы в таблетке или капсуле, хотя все они также содержат протеазы и амилазу. Цель ферментной терапии состоит в том, чтобы обеспечить по крайней мере 10% нормальной продукции ПЖЖ с каждым приемом пищи (90 000 ЕД липазы на прием пищи).
Поскольку большинство пациентов все еще продуцируют некоторые ферменты (включая желудочную липазу), возможно, нет необходимости назначать полную дозу ферментов 90 000 ЕД с каждым приемом пищи; дозировка 40 000-50 000 ЕД является разумной начальной дозировкой.
Если выбраны препараты без кишечнорастворимой оболочки, то для предотвращения кислотной денатурации ферментов требуется совместное применение с Н2-блокатором (например, ранитидином 150 мг 2 р/сут или его эквивалентом) или ИПП (например, омепразолом 20 мг/сут или его эквивалентом); такое совместное применение не требуется, если ЛП покрыты кишечнорастворимой оболочкой. Ферменты следует принимать во время еды (или сразу после приема пищи). Прием витамина D (400-1000 МЕ/сут) и кальция (1,0-1,5 г/сут) целесообразен из-за риска развития остеопороза и остеопении.
Рекомендуются измерение уровня жирорастворимых витаминов и периодическое исследование минеральной плотности костной ткани. Эффективность ферментной терапии обычно оценивается по увеличению МТ, уменьшению или отсутствию видимого жира в стуле и коррекции уровня жирорастворимых витаминов. Неудача терапии ферментами чаще всего обусловлена неадекватной дозой. В качестве первого шага при коррекции терапии целесообразно увеличить дозу до полных 90 000 единиц во время еды. Некоторые пациенты могут не реагировать положительно на терапию из-за наличия сопутствующего заболевания, которое также вызывает мальабсорбцию и, например, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике.
е) Эндокринная недостаточность. Как и экзокринная недостаточность, СД является довольно поздним осложнением хронического панкреатита, возникающим через годы или десятилетия после начала заболевания. В отличие от СД-1, при панкреатогенном СД уменьшается секреция как инсулина, так и глюкагона. Отсутствие глюкагона увеличивает риск того, что чрезмерно агрессивная инсулинотерапия может привести к гипогликемии. Поэтому у большинства пациентов лечение инсулином не направлено на чрезмерно жесткий контроль уровня глюкозы. К сожалению, эти пациенты подвергаются такому же риску развития микрососудистых осложнений, как и все остальные пациенты с СД.
ж) Осложнения. Псевдокисты ПЖЖ, когда они обнаруживаются у пациентов с хроническим панкреатитом, обычно зрелые и имеют видимую капсулу. Как и при остром панкреатите, доброкачественные псевдокисты при хроническом панкреатите не требуют терапии, если они не вызывают симптомов и не инфицированы. Однако некоторые кистозные структуры в ПЖЖ и вокруг нее являются кистозными новообразованиями, а не псевдокистами. Симптоматические псевдокисты требуют дренирования, тогда как новообразования требуют резекции. Признаки, указывающие на кистозное новообразование, включают кисту с толстой или узловой стенкой, многокамерную кисту или кисту, возникшую у пациента, у которого нет в анамнезе панкреатита.
Любое сочетание этих признаков должно привести к дальнейшему исследованию, как правило, с помощью эндоскопической ультрасонографии, пункции и аспирации содержимого кисты.
Симптоматические псевдокисты могут быть излечены эндоскопически, чрескожно или хирургически с равной эффективностью. В большинстве центров эндоскопическое ультразвуковое дренирование становится терапией первой линии с отличными краткосрочными и долгосрочными результатами. Осложнения псевдокист включают инфекцию, кровотечение (обсуждалось выше) и разрыв. Псевдокисты могут вскрываться в брюшину (панкреатический асцит) или в ГК (панкреатический плевральный выпот). У пациентов обычно наблюдается вздутие живота или одышка, а не боль в животе. Активность амилазы в жидкостном содержимом кисты обычно превышает 4000 Ед/л. Эндоскопическая терапия с установкой стента поперек соединения псевдокисты и протока ПЖЖ в этой ситуации весьма эффективна.
Злокачественные состояния: хронический панкреатит является сильным фактором риска развития протоковой аденокарциномы ПЖЖ с прижизненным риском ~4%, что в 8-16 раз выше, чем в общей популяции. Риск развития рака значительно выше у пациентов с наследственным панкреатитом, у которых риск может составлять 40-70%.
Другие генетические причины и курение также увеличивают риск вторичной злокачественной опухоли ПЖЖ, как и панкреатогенного СД. Визуализировать ЗНО может быть трудно в ПЖЖ, вовлеченной в патологический процесс.
з) Профилактика. В настоящее время не существует надежных методов профилактики хронического панкреатита. Пациенты с риском развития хронического панкреатита, такие как имеющие родственников с наследственным панкреатитом или пациенты с сильной генетической предрасположенностью, должны избегать употребления алкоголя и табака. Точно так же пациенты с установленным хроническим панкреатитом должны избегать триггеров, которые ускоряют прогрессирование заболевания.
и) Прогноз. При длительном наблюдении, в течение 10-20 лет. у большинства пациентов развивается экзокринная или эндокринная недостаточность ПЖЖ. Общая смертность увеличивается в 3-6 раз по сравнению с людьми соответствующей возрастной группы. Пациенты старшей возрастной группы, курящие или употребляющие алкоголь, подвергаются самому высокому риску смертности. В целом 10-летняя выживаемость составляет 70%, а 20-летняя — 45%. Смерть обычно наступает не от самого панкреатита, а от ЗНО, послеоперационных осложнений и осложнений, вызванных употреблением алкоголя или табака.
