а) Клинические проявления. Боль в животе является наиболее распространенным симптомом и приводит к ухудшению качества жизни. Боль может быть эпизодической или постоянной, обычно она локализуется в эпигастральной области с иррадиацией в спину.
У некоторых пациентов вначале возникает эпизод острого панкреатита, а затем развиваются признаки хронического панкреатита, у других же сразу в дебюте болезни диагностируется хронический панкреатит. При сильной боли могут возникать тошнота и рвота. Боль может ухудшаться, улучшаться или не изменяться с течением времени.
До 5% пациентов не испытывают болевых ощущений и имеют исключительно симптомы, отражающие экзокринную (стеаторея, снижение МТ) или эндокринную (СД) недостаточность ПЖЖ. Болезнь имеет тенденцию прогрессировать с течением времени, даже если первопричина (например, алкоголь) устранена. Боль также имеет тенденцию к хронизации, даже если терапия будет успешной.
б) Диагностика. Диагноз может быть заподозрен на основании клинических проявлений, но должен быть подтвержден с помощью инструментальных исследований, которые выявляют структурные повреждения или нарушения функции ПЖЖ (табл. 3). Активность амилазы или липазы в сыворотке не является диагностически значимой при хроническом панкреатите.
Уровень трипсиногена сыворотки крови аномально низок у пациентов с тяжелым хроническим панкреатитом, клинически проявляемым стеатореей, при этом уровень трипсиногена часто нормален у пациентов с менее тяжелым заболеванием. Уровень глюкозы в сыворотке крови повышается у пациентов с эндокринной недостаточностью.
Хронический панкреатит — это медленно прогрессирующее заболевание, при котором видимое повреждение железы (например, при КТ) и функциональная недостаточность (например, клинически проявляемая стеатореей или СД) могут не проявляться годами. Все диагностические тесты наиболее точны, когда болезнь «зашла далеко», и все они гораздо менее точны на ранних стадиях заболевания.
С практической точки зрения диагноз у большинства пациентов устанавливается с помощью КТ или МРТ. Диагностика усложняется, если имеется тяжелый болевой синдром, наводящий на мысль о хроническом панкреатите, не подтверждаемом КТ или МРТ. В таких случаях секретин-стимулированная МРХПГ или эндоскопическое УЗИ являются методами выбора. ЭРХПГ не следует применять только в диагностических целях.
У 20% пациентов не выявляется четкой причины хронического панкреатита, часто это явление распространено среди женщин. Некоторые пациенты могут иметь скрытые генетические мутации, некоторые пациенты тщательно скрывают прием алкоголя и/или табака. Наблюдаются две частые формы идиопатического хронического панкреатита. В первом случае преобладающим признаком является боль, а начало заболевания приходится на первую половину жизни.
Во втором случае начало заболевания приходится на средний возраст, основными клиническими проявлениями являются экзокринная и эндокринная недостаточность, а не болевой синдром. По мере выявления большего числа генетических полиморфизмов относительная распространенность идиопатического панкреатита уменьшается.
1. Визуализирующие исследования поджелудочной железы. При проведении простых рентгенограмм ОБП можно визуализировать диффузную или очаговую кальцификацию ПЖЖ у пациентов с прогрессирующим хроническим панкреатитом. Хотя эти данные специфичны для хронического панкреатита, они обнаруживаются только после нескольких лет болезни.
УЗИ БП имеет ограниченную информативность, потому что газ часто снижает возможность адекватной визуализации ПЖЖ. Изменения протока ПЖЖ, кальцификация ПЖЖ, атрофия железы или изменения плотности наблюдаются у 60% пациентов.
КТ является наиболее широко используемым диагностическим тестом при хроническом панкреатите, позволяющим получить высококачественные изображения ПЖЖ и панкреатического протока. Характерные находки включают расширение панкреатического протока, протоковые или паренхиматозные кальцинаты и атрофию (рис. 1). Эти структурные изменения развиваются годами, поэтому КТ не так точна на ранних стадиях заболеваниях.
Рисунок 1. Снимок компьютерной томографии. Диффузная кальцификация подкожно-жировой клетчатки у пациента с длительным хроническим панкреатитом (указано стрелками)
Как КТ, так и МРТ позволяют получить детальные изображения ПЖЖ, а проведение МРХПГ позволяет еще лучше оценить морфологию протоков ПЖЖ. Использование секретина при МРХПГ позволяет обеспечить лучшую визуализацию протока ПЖЖ. Секретин-стимулированная МРХПГ более чувствительна для выявления ранних изменений при хроническом панкреатите, чем КТ.
Эндоскопическая ультрасонография позволяет получить очень детальные изображения паренхимы ПЖЖ и ее протоковой системы (рис. 2). Нормальная эндоскопическая картина ультрасонографии без патологии по существу исключает хронический панкреатит, тогда как эндоскопическая ультрасонография, выявившая патологию, в значительной степени свидетельствует в пользу хронического панкреатита. ЭРХПГ обеспечивает наиболее детальные изображения протока ПЖЖ, а также возможность проведения лечения (см. ниже).
Рисунок 2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование у больного хроническим панкреатитом. Выявлен расширенный проток подкожно-жировой клетчатки (указан белыми точками по краю основного протока)
Изменения в протоке включают расширение, неравномерность, протоковые конкременты и стриктуры (рис. 3). Однако ЭРХПГ также несет в себе риск возникновения панкреатита, поэтому исследование следует применять только тогда, когда планируется терапия.
Рисунок 3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма, демонстрирующая панкреатический проток с участками расширений и сужений вследствие стриктур у пациента с хроническим панкреатитом (указано стрелками)
2. Функциональные исследования поджелудочной железы. Количественное определение жира в стуле в течение 72 ч при соблюдении диеты с высоким содержанием жиров может быть использовано для верификации стеатореи, однако исследование выполняется редко. Качественный анализ жира с окрашиванием образца кала по Судану имеет низкую ЧС.
Фекальные уровни панкреатической эластазы снижаются до <100 мкг/г у пациентов с прогрессирующим хроническим панкреатитом и стеатореей. Тест может быть выполнен во время панкреатической энзимотерапии.
Для исследования функции ПЖЖ в ДПК вводят зонд, в течение 1 ч собирают панкреатический секрет и анализируют концентрацию бикарбоната после введения превышающей физиологическую дозы секретина. Если по крайней мере в одном из образцов концентрация бикарбоната будет 80 мэкв/л или более, функция железы считается нормальной. Это исследование позволяет диагностировать хронический панкреатит на ранних стадиях его клинического течения, однако не является широкодоступным или используемым.
