а) Клинические проявления. Боль в животе, тошнота и рвота являются характерными симптомами острого панкреатита. Боль в животе обычно локализуется в эпигастральной области и часто иррадиирует в спину. Боль длительная, достигает своей максимальной интенсивности в течение 30-60 мин и сохраняется в течение нескольких дней. Симптоматика может быть стерта у пациентов с психическими расстройствами, полиорганной недостаточностью или у пациентов в состоянии комы.
При физикальном обследовании, как правило, выявляется тахикардия. В тяжелых случаях болезни отмечаются гипотония, тахикардия, одышка и низкая ТТ. Возможны нарушения в неврологическом статусе в виде возникновения спутанности сознания, бреда и, в редких случаях, развития комы. Живот часто вздут, аускультативно отмечается снижение интенсивности звуков перистальтики кишечника.
Болезненность при пальпации живота, как правило, локализована в эпигастральной области или определяется по всему животу, является типичной, перитонеальные симптомы не характерны для этого состояния. Вследствие возможного плеврального выпота может отмечаться притупление при перкуссии в нижних отделах легких. Редкие находки включают экхимозы фланков живота (признак Грея Тернера) или околопупочной области (признак Каллена), связанные с геморрагическим пропитыванием. Желтуха может присутствовать, если имеется обструкция ЖВП камнем.
Наличие ССВР является предиктором развития тяжелого панкреатита. Тахикардия, одышка, тахипноэ, ортостатическая гипотензия, плевральный выпот, десатурация или шок сигнализируют о значительных потерях жидкости, более высокой вероятности различных осложнений и худшем прогнозе. Более тяжелый панкреатит характеризуется более выраженным панкреатическим и перипанкреатическим некрозом, более объемным скоплением перипанкреатической жидкости и большей дисфункцией других систем и органов.
б) Диагностика. Диагноз острого панкреатита устанавливается по клиническим признакам и подтверждается лабораторными и визуализирующими исследованиями, которые исключают другие серьезные внутрибрюшные патологии и помогают определить тяжесть и наиболее вероятную причину панкреатита.
Диагноз острого панкреатита требует наличия по крайней мере двух из следующих трех критериев: боль в животе, соответствующая клинической картине панкреатита; увеличение активности сывороточных амилазы или липазы, по крайней мере в 3 раза превышающей верхнюю границу нормы; результаты визуализационных исследований, соответствующих острому панкреатиту (КТ, МРТ с контрастированием или УЗИ).
Пациенты с легкой тяжестью заболевания не имеют местных или системных осложнений, с умеренным панкреатитом — имеют местные или системные осложнения, которые сохраняются <48 ч, а с тяжелым панкреатитом — имеют органную недостаточность, которая сохраняется >48 ч.
1. Лабораторные анализы:
- Амилаза и липаза. Большинство пациентов с острым панкреатитом имеют повышенную активность амилазы или липазы в сыворотке крови в течение нескольких часов после появления симптомов. Исследование активности липазы обычно предпочтительнее таковой амилазы в качестве диагностического теста из-за ее специфичности. Несмотря на то что критерием диагностики считается превышение активности ферментов более чем в три раза верхней границы нормы, у большого количества пациентов (до 25% случаев) такая критическая активность может быть не достигнута.
Активность липазы, как правило, остается повышенной дольше, чем амилазы, но обе они постепенно снижаются в течение нескольких дней. Подъемы более чем в три раза выше верхней границы нормы наиболее характерны для острого панкреатита. Активность амилазы и липазы может оставаться нормальной у пациентов с острым панкреатитом, особенно если измерение проводится спустя несколько дней после появления симптомов, выраженная гипертриглицеридемия может помешать точному измерению.
Оба фермента фильтруются почками, при почечной недостаточности может возникнуть ложный подъем активности этих ферментов в 5 раз выше нормы при отсутствии панкреатита.
Активность амилазы и липазы также может быть повышена при различных других состояниях, которые могут имитировать острый панкреатит, включая ишемию и инфаркт кишечника, непроходимость кишечника, холецистит и холедохолитиаз. Кроме того, активность амилазы может быть повышена при внематочной беременности, остром сальпингите и различных экстраабдоминальных состояниях, таких как паротит, рак легких и травма головы.
У некоторых пациентов может быть изолированно повышена активность амилазы или липазы. Измерение активности амилазы или липазы в динамике у пациентов с установленным диагнозом не обязательно. У пациентов с рецидивирующими приступами панкреатита пиковая активность амилазы или липазы имеет тенденцию к постепенному снижению.
- Другие лабораторные исследования. При тяжелом панкреатите могут отмечаться лейкоцитоз, азотемия и увеличение Ht. Трудности в коррекции уровней АМК или Ht при лечении в условиях реанимации в полном объеме связаны с более тяжелым течением заболевания и худшим прогнозом. Гипергликемия, гипокальциемия и легкая гипертриглицеридемия также могут отмечаться при болезни.
Повышение активности АЛТ более чем в три раза выше верхней границы нормы в наибольшей степени свидетельствует об обтурации протока желчными камнями, хотя любое значительное повышение ферментов печени должно натолкнуть врача на мысль о высокой вероятности ЖКБ.
- Верификация этиологии. Чтобы определить причину острого панкреатита, при сборе анамнеза следует тщательно расспросить пациента об употреблении алкоголя и табака, наличии желчных колик в прошлом, принимаемых лекарствах, семейном анамнезе, травмах и операциях. Поскольку камни желчного пузыря являются основной причиной острого панкреатита (40-50% случаев), всем пациентам необходимо провести УЗИ ОБП для выявления камней в желчном пузыре.
Желчнокаменный панкреатит следует заподозрить, если камни или расширенные желчные протоки видны при визуальных исследованиях или если верифицируются аномальные показатели печеночных ферментов.
Тщательный сбор анамнеза, часто с помощью членов семьи, поможет диагностировать алкогольный панкреатит, который составляет 20% случаев, а также медикаментозный и травматический панкреатит. Биохимический анализ крови поможет выявить необычные случаи, связанные с тяжелой (>1000 мг/дл) гипертриглицеридемией.
Эндоскопическое УЗИ (или МРТ с МРХПГ) способствует обнаружению мелких камней в желчном пузыре, билиарного сладжа, доброкачественных или ЗНО (особенно у пациентов >40 лет). Более специализированные исследования, такие как генетическое тестирование, обычно предназначены для пациентов, перенесших множественные приступы панкреатита без четкой причины.
Из 25% пациентов, которые не имеют установленной причины после первоначальной оценки, микролитиаз является наиболее распространенной причиной панкреатита. При дополнительном обследовании у 10% пациентов диагностируется идиопатический панкреатит. Идиопатический панкреатит чаще встречается у женщин, в особенности у пожилых, чем у мужчин.
2. Визуализирующие исследования. Визуализирующие исследования используются не только для установления диагноза, но и для определения причины и прогноза болезни. У большинства пациентов и УЗИ, и КТ используются совместно.
УЗИ БП может подтвердить наличие острого панкреатита, документируя увеличение ПЖЖ, отек или связанные с этим скопления перипанкреатической жидкости. Визуализация ПЖЖ может быть ограничена из-за комплекции тела или метеоризма. Важно отметить, что УЗИ наиболее точно выявляет камни в желчном пузыре или расширенном общем желчном протоке у пациентов с желчнокаменным панкреатитом.
КТ более точна, чем УЗИ, в подтверждении диагноза острого панкреатита и в визуализации панкреонекроза и скоплений перипанкреатической жидкости, но менее точна в выявлении камней в желчном пузыре. КТ также особенно полезна для исключения прочих состояний, которые могут имитировать острый панкреатит. Паренхима ПЖЖ, которая «усиливается» на КТ с внутривенным контрастированием, все еще жизнеспособна, тогда как некротические ткани ПЖЖ не усиливаются внутривенным контрастированием и могут не визуализироваться КТ (см. рис. 1). Степень панкреонекроза имеет некоторое прогностическое значение в течение первых 72 ч после дебюта болезни.
Рисунок 1. На компьютерной томографии визуализируется большой участок подкожно-жировой клетчатки, который не накапливает контраст при внутривенном контрастировании (указано стрелкой), что соответствует картине панкреонекроза
КТ обычно не требуется всем пациентам с острым панкреатитом, но ее следует проводить, когда диагноз неясен, а также пациентам с первым приступом, тяжелой степенью заболевания, системными осложнениями или болезнью, резистентной к лечению.
МРТ эквивалентна КТ по своей способности визуализировать ткани при остром панкреатите, выявлять некроз и диагностировать или исключать другие заболевания, которые могут имитировать острый панкреатит. Кроме того, МРТ намного лучше, чем КТ, выявляет камни в желчном пузыре. У тяжелобольных пациентов МРТ по техническим причинам выполнить сложнее, чем КТ.
ЭРХПГ и эндоскопическая ультрасонография важны как в диагностике, так и в терапии острого панкреатита. Эндоскопическая ультрасонография, которая обычно используется для установления причины, когда первоначальная диагностика не дает результатов, особенно точна в выявлении заболеваний, лежащих в основе панкреатита: ЗНО, предраковые поражения, такие как ампулярная аденома и мелкие камни в желчном пузыре или микролитиаз. ЭРХПГ не используется для диагностики, но она может быть очень полезна в терапевтических целях.
в) Определение степени тяжести. Тяжелый панкреатит характеризуется полиорганной недостаточностью и местными осложнениями, такими как некроз, скопление жидкости или формирование псевдокист. Полиорганная недостаточность может быть ранней или поздней; прогрессирующей, персистирующей или преходящей. При тяжелом остром панкреатите почечная недостаточность, легочная недостаточность и недостаточность кровообращения чаще всего возникают как часть системного воспалительного ответа.
Во время острого приступа плохо разграниченные скопления жидкости вокруг ПЖЖ направляются в различные забрюшинные и внутрибрюшинные пространства. Большая часть этой воспалительной жидкости рассасывается, но некоторые скопления инкапсулируются, образуя псевдокисты (рис. 2). Если инкапсулированный участок некроза содержит не только жидкость, но и твердое вещество, он называется уже не псевдокистой, а инкапсулированным некрозом. Эти образования могут быть похожи на КТ, но легко различимы на МРТ или при эндоскопической ультрасонографии.
Рисунок 2. Визуализируется большая псевдокиста (указана черными стрелками). Кроме того, виден асцит, окружающий печень (указан белыми стрелками), который является следствием подтекания жидкости из псевдокисты (асцит подкожно-жировой клетчатки)
Большое количество некротических тканей обычно коррелирует с более высоким риском неблагоприятного исхода, особенно если в некротической ткани развивается инфекционный процесс. Хотя у многих пациентов с панкреонекрозом может не развиться системная недостаточность органов, полиорганная недостаточность довольно редка при отсутствии панкреонекроза.
- Стратификация рисков. Ряд клинических признаков выявляет пациентов с более высоким риском, включая пациентов старшего возраста, лиц, страдающих ожирением или имеющих более серьезные или более многочисленные сопутствующие заболевания. Ожирение, в частности, резко увеличивает риск развития более тяжелого варианта панкреатита.
Дополнительные клинические признаки, которые могут быть прогностическими в отношении тяжелого течения болезни и худшего исхода, включают наличие ССВР, особенно если он сохраняется более 48 ч, и лабораторные признаки, соответствующие истощению внутрисосудистого объема (повышенный уровень Ht или АМК). В дополнение к этой качественной оценке был разработан ряд многофакторных скрининговых систем в попытке помочь клиницистам в оценке прогноза, но нет никаких доказательств того, что эти сложные многофакторные скрининговые системы превосходят клинические суждения. Ни одна из систем оценок в клинической практике не используется широко.
