а) Ретинобластома. Ретинобластома — наиболее частое внутриглазное ЗНО детского возраста, результат неконтролируемой пролиферации ретинобластов, которые являются плюрипотентными нейроэктодермальными клетками, которые дифференцируются в различных компонентах зрелой сетчатки.
Генетическая делеция гена Rb (ретинобластомы) происходит в области хромосомы 13q14. ЗНО изначально развивается в плоскости сетчатки, но могут быть вовлечены все структуры глаза. Ретинобластома распространяется в ЦНС через зрительный нерв и через сосудистую сеть на расположенные удаленно ткани.
В 40% случаев ретинобластомы — наследственные ЗНО зародышевой линии, диагностируемые в возрасте <12 мес. В 80% наследственных ретинобластом ЗНО двусторонние и множественные в каждом глазу. Эти пациенты также имеют значительный риск развития второго первичного ЗНО (например, остеогенной саркомы).
Спорадические ретинобластомы возникают спонтанно и составляют 60% случаев. Средний возраст на момент выявления — 24 мес, у пациентов имеется только одно ЗНО на одном глазу. За исключением пациентов с мозаицизмом, отсутствие мутаций зародышевой линии означает, что риск развития ретинобластомы в последующих поколениях низок, а риск развития второго первичного ЗНО такой же, как и в общей популяции.
Ретинобластома обнаруживается родителями или родственниками, которые замечают световой рефлекс на одном глазу (белый зрачок или «кошачий глаз»; лейкокория). У детей с ретинобластомой также может быть косоглазие, псевдоцеллюлит, неоваскуляризация радужки, расширенный неподвижный зрачок, вторичная глаукома или накопление клеток ЗНО в передней камере (опухолевый гипопион).
В более запущенных случаях присутствуют признаки внутриглазного воспаления или прорастания наружной оболочки глазного яблока с распространением опухоли в орбиту. В некоторых случаях спонтанно регрессирующей ретинобластомы единственным клиническим признаком может быть небольшое кальцифицированное ЗНО в плоскости сетчатки с окружающим рубцеванием пигментного эпителия сетчатки. МРТ — диагностическое исследование выбора.
Большинство детей лечат с помощью XT, может быть применен внутриглазной лазер или криотерапия. Энуклеация используется в запущенных случаях с отсутствием потенциала в отношении зрения.
б) Злокачественная меланома. Злокачественная меланома конъюнктивы встречается редко. В группе риска люди среднего возраста и со слабой пигментацией. Меланома конъюнктивы возникает в результате первичного приобретенного меланоза, но может возникать как поражение de novo и (редко) из ранее существовавшего конъюнктивального невуса.
Области наибольшего риска находятся в конъюнктиве на лимбе (соединение роговицы и склеры), в конъюнктивальном своде (глубокие периферические углубления конъюнктивы) и в слезном мясце (приподнятый узелок между веками с носовой стороны). Распространение на поверхность роговицы, или образование узелка, или утрата пигментации — показания для эксцизионной биопсии.
Пролиферация меланоцитов и повышение содержания пигмента в них без ядерной или клеточной атипии не ассоциирована с прогрессированием до меланомы, а наличие ядерной или клеточной атипии, в частности, митотической активности, свидетельствует о прогрессировании меланомы. Крупная меланома толщиной >0,8 мм — фактор риска метастазирования. Лечение: хирургическое иссечение, может быть дополнено криоабляцией.
Долгосрочный результат менее благоприятен, чем при кожной меланоме, так как ЗНО метастазирует на ранней стадии, когда первичное ЗНО мало (например, 2 мм).
Злокачественная меланома увеального тракта — наиболее распространенное первичное внутриглазное ЗНО у взрослых, хотя частота ее распространения 2-6:1 000 000 в год в группах высокого риска (голубоглазые, светлокожие люди). ЗНО, возникающее из ранее существовавших невусов или дендритных меланоцитов в любом месте увеального тракта, приблизительно всегда односторонное, моноцентрическое и узловое, диагностируется в бессимптомной фазе во время рутинного скринингового обследования глазного дна.
Симптоматические ЗНО возникают вблизи чувствительных участков сетчатки (например, макулы) и вызывают отслойку сетчатки или кистозный макулярный отек. ЗНО радужной оболочки (рис. ниже) пигментированы и возвышаются над окружающим контуром, они распознаются на ранней стадии развития. ЗНО в заднем сегменте могут быть полностью амеланотическими и иметь двудольный вид. Точность диагностики меланомы увеального тракта только клиническими методами >98%. Лечение является спорным.
Меланома радужной оболочки, которая имеет хорошо различимые собственные кровеносные сосуды. Отмечается подтянутость зрачка в направлении злокачественного новобразования
Варианты: энуклеация глаза, протонотерапия, облучение радиоактивным йодом-125, термическая лазерная абляция, фотодинамическая терапия и резекция одним блоком. Выживаемость может быть <50% в течение 15 лет при больших поражениях. Факторы риска метастазирования чаще всего в печень: размер ЗНО, тип клеток, ангиогенная мимикрия, наличие моносомии 3 и других генетических маркеров.
в) Злокачественные новообразования орбиты. Первичные ЗНО орбиты у взрослых: кавернозная гемангиома, шваннома и различные пролиферации фиброзной ткани (одиночное фиброзное ЗНО). Рабдомиосаркома возникает из эктопических остатков мезенхимы, а не из зрелой прямой мышцы. Орбитальные ЗНО диагностируются инструментальными методами исследования. Лечение: хирургическое удаление.
г) Лимфома. Орбитальные и конъюнктивальные лимфомы небольшие (В-клеточные лимфомы маргинальной зоны). В 50% случаев в конечном итоге включают системное поражение, которое не может быть клинически диагностировано. Внешнее облучение используется для лечения изолированного периокулярного поражения, системная XT необходима для проявляющего себя симптоматикой, системного поражения.
Крупноклеточная В-клеточная лимфома может проявляться в глазу как форма витреита (клетки в стекловидном теле) или субретинального или интраретинального инфильтрата до того, как она будет обнаружена в ЦНС. Диагноз может быть подтвержден цитологическим исследованием образцов после витрэктомии. Лечение системное, но прогноз плохой. Глаз редко может быть вовлечен в множественную миелому. Возможны кровоизлияния в сетчатку и помутнение стекловидного тела. Встречаются периорбитальные остеолитические поражения кости.
д) Опухоли слезной железы. Слезная железа содержит спящую популяцию неузловых лимфоцитов и является потенциальным местом развития лимфом. Эпителиальные новообразования могут возникнуть из компонентов ацинусов и протоков слезной железы. Эпителиальные ЗНО (аденоидная кистозная карцинома) метастазируют на ранней стадии через периневральные пространства крупных периферических нервов в прилегающую кость.
Большинство эпителиальных ЗНО лечат с помощью полного хирургического удаления слезной железы из-за риска рецидива и злокачественной трансформации остаточного новообразования. Прогноз для ЗНО слезной железы плохой.
е) Метастазы в глаз. Метастазирование в орбиту у взрослых происходит очень редко из-за ее относительно малого сосудистого объема. Метастазы в прямые мышцы проявляются развитием косоглазия у взрослых. Метастазирование в орбиту чаще встречается при лейкозе у детей, чем у взрослых.
Метастазирование в увеальный тракт встречается часто, особенно при первичных ЗНО МЖ и легких. Метастатические поражения быстро растут и нарушают зрительные функции; возможна серозная отслойка сетчатки. Лечение основного ЗНО при поражениях хориоидеи может быть эффективным; использование дополнительной лучевой или фотодинамической терапии позволяет восстановить или сохранить зрение.
