а) Первичные заболевания слюнных желез. Бактериальный сиалоаденит проявляется в виде болезненного, одностороннего увеличения большой слюнной железы, при пальпации которой возникает боль и может появляться/отсутствовать гнойный экссудат из протока.
При наличии гноя следует выполнить посев с определением чувствительности к АБ, стартовая терапия должна проводиться резистентным к пенициллиназе АБ для приема внутрь, таким как клоксациллин/диклоксациллин 500 мг Q6H.
Сиалолитиаз с болевым синдромом чаще всего возникает в протоках подчелюстной железы, реже в околоушной железе и еще реже в подъязычной и малых слюнных железах. Пик заболеваемости приходится на 30-60 лет, почти всегда сопровождается болью, реже отеком.
Диагноз ставится на основании клинической картины, дополнительным методом обследования является УЗИ/KT. Мелкие камни могут быть удалены путем применения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии/эндоскопического удаления. При значительных размерах конкремента необходимо хирургическое вмешательство.
Более 20 типов доброкачественных новообразований/ЗНО проявляются в виде твердого и безболезненного одностороннего/двустороннего увеличения большой слюнной железы/в виде твердого подслизистого узелка на нёбе, слизистой оболочке губы/щеки (табл. 6).
Этиология неизвестна, за исключением опухоли Вартина (лимфоматозная папиллярная цистаденома), происхождение которой обусловлено курением сигарет. В редких случаях одностороннее увеличение больших слюнных желез может быть реактивным, например хронический сиалоаденит вследствие обструкции протоков/неадекватного лечения бактериального сиалоаденита.
Опухоли слюнных желез относительно редки, проявляются односторонним образованием опухоли в одной из больших парных/малых слюнных желез полости рта. Чаще всего поражаются большие слюнные железы, а среди них 90% образований развивается в околоушной железе. Наиболее распространенной доброкачественной опухолью слюнной железы является плеоморфная аденома.
Большинство опухолей в околоушной железе доброкачественные, в отличие от подъязычной железы, где >90% опухолей — ЗНО. Доброкачественные опухоли, как правило, растут медленно, не обладают инфильтративным характером роста с поражением смешных структур, например, кожи и не имеют изъязвлений. ЗНО обычно растут быстрее, часто прорастают в кожу/соседние нормальные структуры и имеют тенденцию изъязвляться.
Аденоидная кистозная карцинома характеризуется локальным инфильтративным периневральным распространением. Обнаружение любых поражений слюнных желез требует соответствующей визуализации, цитологического и гистологического исследования. Как доброкачественные, так и ЗНО лечатся хирургическим путем.
б) Вторичные заболевания слюнных желез:
1. Двустороннее увеличение слюнных желез и снижение секреции на фоне системных заболеваний. Наиболее известной причиной двустороннего увеличения слюнных желез является вирус эпидемического паротита у детей. Однако распространенность эпидемического паротита снижается после введения вакцинации.
Например, в США показатели заболеваемости снизились на >98% после введения вакцинации в 1967 г., в настоящее время регистрируется всего от нескольких сотен до нескольких тысяч случаев в год. Как правило, менее острое заболевание, похожее на эпидемический паротит, может возникать у взрослых в сочетании с ЦМВ, гриппом и вирусной инфекцией Коксаки А.
У 15% пациентов, соответствующих критериям синдрома Шегрена, может постепенно развиться хроническое двустороннее увеличение больших слюнных желез, которые становятся твердыми и безболезненными/слегка чувствительными при пальпации. Гистологически опухоли дебютируют как доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, но после нескольких лет хронического течения некоторые из них трансформируются в лимфому экстранодальной краевой зоны.
У большинства пациентов с синдромом Шегрена постепенно прогрессирующая гипофункция слюнных желез может нарушать речь и глотание и вызывать характерную картину прогрессирующего кариеса, который приводит к чрезмерной потере зубов, если не проводить активную профилактику.
В тяжелых случаях слизистая оболочка полости рта становится сухой и липкой, слюна не выделяется из основных протоков, и у 1/3 пациентов наблюдаются признаки и симптомы хронического эритематозного кандидоза (см. рис. ниже).
Эритематозный кандидоз полости рта. Слева. Эритематозный кандидоз у 26-летней женщины с первичным синдромом Шегрена с симптомами ангулярного хейлита, атрофического мукозита и папиллярной атрофии языка. Справа. Нормальная слизистая оболочка без симптомов после лечения соответствующими местными противогрибковыми лекарственными препаратами
Поражение слюнных желез при синдроме Шегрена диагностируется путем биопсии лабиальных слюнных желез (там содержится 3-5 малых слюнных желез), по результатам которой выявляется очаговый лимфоцитарный сиалоаденит при отсутствии неспецифического хронического сиалоаденита/другого заболевания, например неказеозной гранулемы. Симптомы сухости полости рта у пациента (ксеростомия) могут быть вызваны разнообразными причинами (табл. 7).
Некоторые хронические гранулематозные заболевания, например саркоидоз, туберкулез и проказа, могут вызвать двустороннее увеличение и снижение функции слюнных желез. Клинические и неврологические особенности саркоидоза иногда могут быть схожи с таковыми при синдроме Шегрена, и различие лучше всего провести с помощью биопсии малой слюнной железы.
У некоторых взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией и у большинства инфицированных внутриутробно детей развиваются значительное увеличение слюнных желез и снижение секреции слюны, которые обусловлены лимфоцитарной инфильтрацией. Увеличение околоушной железы обычно представляет собой солидное или кистозное лимфоэпителиальное поражение (см. табл. 2).
Рецидивирующий паротит детского возраста включает эпизоды одностороннего/двустороннего увеличения околоушной железы. Во время обострения этого заболевания секреция слюны может быть снижена, но обычно без явных вторичных симптомов/признаков. Это состояние неизвестной этиологии обычно купируется после полового созревания.
2. Бессимптомное увеличение околоушных слюнных желез (сиаладеноз, сиалоз). Возможно двустороннее симметричное увеличение околоушных слюнных желез с сохранением функции, которые при пальпации остаются мягкими и безболезненными (см. табл. 6). Диагноз устанавливается по характерной клинической картине и наличию одного из системных заболеваний: СД, гиперлипопротеинемии, цирроза печени, анорексии/булимии, хронического панкреатита, акромегалии и гипофункции гонад.
Состояние может быть следствием приема фенилбутазона/реакции на йодсодержащие контрастные вещества. Биопсия пораженных желез для постановки диагноза не показана.
в) Нарушение секреции слюны без увеличения слюнной железы. Общий симптом сухости во рту (ксеростомия) чаще всего является побочным эффектом длительного приема ряда ЛП. Многие классы ЛП снижают нестимулированную секрецию слюны с помощью антихолинергических/других механизмов (см. табл. 7).
Пациенты испытывают эти симптомы вскоре после начала приема ЛП, но во время еды выделяется достаточно слюны для нормального жевания и глотания. Однако симптомы и сопутствующий кариес зубов зависят от дозы и постепенно усиливаются при длительном применении ЛП. К ЛП, оказывающим наиболее выраженное действие, относится большинство ТЦА и нейролептиков, ИМАО и все антихолинергические ЛП. Комбинация ЛП для лечения АГ также может вызывать симптомы сухости во рту.
Некоторые системные заболевания влияют на секрецию слюны. Как отмечалось ранее, большинство пациентов с синдромом Шегрена, некоторые пациенты с саркоидозом и ВИЧ-инфекцией в различной степени испытывают симптомы сухости во рту, с увеличением слюнных желез или без него. Кроме того, у пациентов с первичным/вторичным амилоидозом с отложениями амилоида в слюнных железах могут развиться нарушения секреции.
Ксеростомия чаще встречается у людей с симптомами депрессии, даже в отсутствие приема антидепрессантов. Исследования, проведенные до появления антидепрессантов, показали, что симптомы депрессии сопровождались снижением секреции слюны.
Облучение области головы и шеи при лечении ЗНО обычно вызывает сильную сухость во рту во время терапии. Секреторная способность у пациентов с солидными опухолями в течение нескольких месяцев после лечения восстанавливается лишь незначительно, при этом у пациентов с мультифокальными опухолями (например, болезнью Ходжкина) восстановление происходит значительно лучше.
- Лечение. Значительная хроническая гипофункция слюнных желез по любой причине создает риск развития кариеса приблизительно пропорционально секреторному нарушению. Однако этого возможно избежать, предприняв профилактические мероприятия.
Оставшиеся зубы должны быть защищены комплексной программой профилактики зубного кариеса, контролируемой стоматологом и включающей частое применение местных фторидов, удаление зубного налета, консультацию относительно употребления с пищей кариесогенных углеводов, проведение терапевтического лечения зубов по мере необходимости.
Симптоматическое лечение ксеростомии легкой/средней степени тяжести может включать сиалогигиенические средства, например леденцы без сахара/жевательную резинку, регулярное потребление воды и использование в ночное время заменителей слюны, при этом достоверных данных эффективности местной терапии нет.
Если нет противопоказаний, симптомы тяжелой гипофункции слюнных желез могут быть уменьшены путем назначения пилокарпина (5 мг 4 р/сут). Однако само по себе такое лечение не предотвратит развитие кариеса.
Хронический эритематозный кандидоз полости рта является частым последствием хронической гипофункции слюнных желез, и его лечение наряду с вышеуказанной терапией существенно уменьшают симптомы со стороны полости рта пациента.
