Более 200 нозологических форм первичных поражений/заболеваний возникают на слизистой оболочке полости рта, деснах, зубах, челюстях, малых и больших слюнных железах. Кроме того, вторичные аномалии слизистой оболочки полости рта/слюнных желез могут быть вызваны системными заболеваниями/ЛП. Наиболее распространенные и важные из них могут быть выявлены во время медосмотра.
а) Острые язвенные поражения. Болезненные, кратковременные изъязвления могут быть вызваны механической травмой, иммунологическими нарушениями, бактериальными/вирусными инфекциями (табл. 1). Язва на слизистой оболочке полости рта вскоре после образования покрывается псевдомембраной от белого до серого цвета, аналогичной струпу на коже.
Покрытые псевдомембраной язвы отличаются от белых гиперкератических поражений рядом клинических особенностей: боль, плоская поверхность и эритематозная периферия. Травматические язвы обычно располагаются на языке/слизистой оболочке щек, губ, обычно близко к жевательной поверхности зубов.
1. Афтозный стоматит («язвенный стоматит»). Идиопатические рецидивирующие язвы, поражающие до 20% населения, обнаруживаются на всей некератинизированной слизистой оболочке полости рта: области щек, вентральной поверхности языка, слизистой оболочке губ (рис. 1). Представляют собой четко выраженные круглые поражения, одиночные/множественные.
Рисунок 1. Афтозные язвы. Слева. Скопление мелких афт на мягком нёбе и слизистой оболочке щеки, длительность существования — около 1 нед. Справа. Большая афтозная язва на слизистой оболочке губы, длительность существования — около 3 нед
Существуют три клинические формы:
1) мелкие, имеющие плоскую поверхность и диаметр <1 см, длительность существования 5-10 дней;
2) крупные, имеющие приподнятые границы края, диаметр >1 см, длительное течение от нескольких недель до нескольких месяцев;
3) герпетическая обычно представляет собой скопление очень маленьких язв, напоминают рецидивирующие герпетические поражения, но им не предшествуют пузырьки и не характерно возникновение на ороговевшей слизистой оболочке.
Вирусный/бактериальный патогенез не установлен ни для одной из этих форм. Поражения, клинически идентичные малым афтам, встречаются при синдроме Бехчета. Афты иногда сопровождаются анемией, чувствительностью к глютену и энтеропатией, при ВИЧ-инфицировании они могут возникать чаще и иметь более тяжелое течение (табл. 2).
Мелкие/герпетиформные язвы, как правило, самоотграничиваются в течение 1-2 нед. Они не требуют лечения при отсутствии частого рецидивирования. Местные ГКС, например гель/мазь с флуоцинонидом, могут уменьшить тяжесть и длительность заболевания только в случае применения в продромальном периоде/на ранней стадии.
Водная суспензия тетрациклина/доксициклина, используемая для полоскания рта при появлении симптомов, также уменьшает тяжесть и длительность заболевания. К сожалению, ни один из этих методов лечения не предотвращает повторное появление язв. Крупные афты обычно требуют лечения преднизоном (например, 40 мг/сут 3 дня); при отсутствии положительного эффекта на консервативную терапию необходимо проведение инцизионной биопсии для исключения новообразования.
К сожалению, никакое лечение не защищает пациента от рецидива афтозного стоматита.
2. Вирусные язвы. Несколько типов вируса (чаще всего ВПГ 1-го типа) вызывают формирование множественных пузырьков на слизистой оболочке полости рта, длительность существования которых всего несколько часов/ дней с последующим превращением в неравномерные неглубокие язвы.
При первичном проявлении ВПГ, обычно у детей, на любом участке слизистой оболочки полости рта могут появляться многочисленные пузырьки (первичный герпетический гингивостоматит), сопровождающиеся недомоганием, головной болью, лихорадкой и шейной лимфаденопатией. У пациентов, ранее подвергавшихся воздействию этого вируса, могут развиться рецидивирующие (вторичные) поражения в виде скоплений мелких пузырьков — чаще всего на губах (herpes labialis) и реже на ороговевающей слизистой оболочке десен/твердого нёба (рис. 2).
Рисунок 2. Группа рецидивирующих везикул при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. На губе (слева), на твердом нёбе (справа) у разных пациентов, длительность обоих поражений — 2-3 дня
Такие поражения содержат ДНК вируса, имеют тенденцию рецидивировать в том же месте, но с возрастом частота может снижаться.
Хотя широко распространенная вакцинация привела к снижению заболеваемости, схожая картина с пузырьками на слизистой оболочке полости рта может также сопровождать первичное инфицирование вирусом ветряной оспы у детей, при повреждении ветвей тройничного нерва Herpes zoster возникает одностороннее поражение. Редкой причиной язвы слизистой оболочки полости рта могут быть различные типы вируса Коксаки, появляющиеся на любом участке полости рта при ящуре/на мягком нёбе и глотке при герпетической ангине.
После заражения вирусом кори (рубеола) небольшие язвы (пятна Коплика) могут образовываться на внутренней стороне щеки за 1-2 дня до появления кожной сыпи.
3. Мультиформная эритема. При этом потенциально рецидивирующем заболевании быстро развиваются болезненные язвы на слизистой оболочке полости рта с мишенеподобными поражениями кожи или без них. Это может быть обусловлено предшествующей вирусной инфекцией/повышенной чувствительностью к определенным продуктам, ЛП. Как правило, болеют молодые люди с системными проявлениями или без них.
Клинически определяются язвы неправильной формы, размер которых может варьировать от мелких до значительных; наиболее поражаемыми участками являются слизистая оболочка и красная кайма нижней губы. Характерный признак — двусторонняя геморрагическая корка на красной кайме губ. ДД с первичным герпесом проводится по отсутствию пузырьковых высыпаний и системных симптомов/по характерным поражениям кожи.
Основным вариантом этого заболевания является синдром Стивенса-Джонсона, при котором очаги в полости рта могут сопровождаться характерными язвочками на половых органах, глазах и другими поражениями.
4. Венерические инфекции. Первичный сифилис может возникнуть как одиночная, уплотненная, безболезненная язва на слизистой оболочке ротовой полости, которая проходит самопроизвольно через 4-6 нед. Редко Neisseria gonorrhoeae может вызывать язвы в полости рта, обычно в глотке, которые можно спутать с язвами другой этиологии.
5. Плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта. Около 4% всех случаев рака возникает на слизистой оболочке верхних дыхательных и пищеварительных путей, обычно в виде плоскоклеточного рака слизистой оболочки. Рак полости рта обычно возникает в >50 лет, М/Ж — 2:1, в >80% случаев заболевание обусловлено длительным употреблением табака.
Карцинома полости рта представляет собой инфильтративно-язвенный процесс на слизистой оболочке, при этом белые (лейкоплакия) и особенно красные (эритроплакия) поражения (табл. 3; рис. 3) часто выступают в качестве предопухолевой дисплазии/рака «на месте» (cancer in situ). Метастазирует в шейные ЛУ Общая пятилетняя выживаемость составляет 40%, но раннее лечение небольших локализованных поражений может привести к выживаемости до 90%.
Рисунок 3. Плоскоклеточный рак. При биопсии этой области эритроплакии с уплотнением была выявлена плоскоклеточная карцинома
Тем не менее в существующих рекомендациях недостаточно доказательств в пользу или против скрининга взрослых пациентов с бессимптомным течением.
За последние 2 десятилетия наблюдается быстрый рост случаев рака головы и шеи, ассоциированных с ВПЧ 16-го типа. Они локализуются преимущественно на слизистой оболочке корня языка, нёбных миндалин и мягкого нёба.
Эта форма неороговевающего плоскоклеточного рака ротоглотки, ассоциированного с ВПЧ 16-го типа, наблюдается у молодых пациентов, обычно некурящих и не злоупотребляющих алкоголем в анамнезе, что обычно бывает характерно для более традиционного рака полости рта. Другие признаки включают появление симптомов на поздней стадии заболевания. В отсутствие одновременного употребления табака пятилетняя выживаемость составляет >80%.
6. Другие хронические язвы. Отпускаемые по рецепту* ЛП, которые могут вызывать хронические язвы на слизистой оболочке полости рта, включают барбитураты, β-адреноблокаторы, НПВС, аллопуринол, изониазид и многие другие.
P.S. * Актуально для США.
Некоторые кожно-слизистые заболевания могут проявляться хроническими многоочаговыми поражениями слизистой оболочки полости рта с нечеткими границами эритемы и изъязвлениями. Они относятся к числу наиболее сложных для диагностики поражений полости рта и рассматриваются позже вместе с красными поражениями (см. табл. 3).
Некоторые бактериальные инфекции/остеонекрозы (например, при использовании бисфосфонатов и других антирезорбтивных ЛП) могут привести к формированию уплотненных участков хронического изъязвления слизистой оболочки полости рта с умеренными симптомами (см. табл. 1).
б) Белые поражения. Белые бляшки обычно обнаруживаются во рту, но, как и язвы, имеют широкий спектр причин и последствий (см. табл. 3). Клинический термин «лейкоплакия» относится к белому налету, который не стирается и внешний вид которого не указывает на другое заболевание. Лейкоплакия может возникнуть на любом участке слизистой оболочки полости рта и глотки и обычно при биопсии выглядит как доброкачественный гиперкератоз.
При длительном существовании 2-6% этих поражений подвергаются злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак. Если при проведении гистологического исследования определяется дисплазия эпителия, то частота и скорость малигнизации значительно выше, чем при ее отсутствии; тем самым подчеркивается роль биопсии при этих поражениях. На слизистой оболочке нижней губы/щек пациентов, использующих бездымный табак, часто обнаруживаются участки лейкоплакии с бугристой поверхностью/чередующиеся с участками эритемы.
Фрикционные кератозы в виде белых неровных бляшек часто обнаруживаются на язычной и нёбной поверхностей десен в области нижних коренных зубов, а на слизистой оболочке щеки в виде белых линий по линии смыкания зубов. В отличие от лейкоплакии, эти поражения редко малигнизируются.
1. Плоский лишай. Поражения полости рта плоским лишаем встречаются у ~1% населения, как правило, в виде множественных, двусторонне симметричных ретикулярных белых бляшек с участками эритемы (атрофия/эро-зия) или без них. Также возможно появление изъязвлений (рис. 4). Наличие атрофии, эрозии и изъязвления на слизистой оболочке обычно вызывает боль и чувствительность к определенным продуктам. Большинство поражений можно адекватно купировать аппликациями флуоцинонида/клобетазола (0,05% 3 р/сут) за несколько недель. Однако заболевание часто рецидивирует.
Рисунок 4. Плоский лишай. Похожее поражение также присутствует на слизистой оболочке правой щеки. Обратите внимание на псевдомембранное изъязвление в центре
2. Кандидоз полости рта. Это распространенное грибковое заболевание, которое имеет три клинические формы: псевдомембранозная (молочница); эритематозная (атрофическая) и гиперпластическая (кандидозная лейкоплакия). Псевдомембранозный кандидоз, обычно относительно непродолжительный, возникает на любом участке полости рта и состоит из белых грибковых бляшек, которые можно удалить механически с обнажением эрозивной поверхности, которая может кровоточить.
Очаги гиперпластического кандидоза белого цвета имеют грибковые гифы в поверхностных слоях гиперкератического эпителия, не стираются и чаще всего встречаются на слизистой оболочке щек/языке. Эритематозный кандидоз описан в разделе ниже «Красные поражения». Все формы кандидоза полости рта представляют собой чрезмерный рост/поверхностную инфекцию видами Candida spp., являющихся флорой полости рта; инфекция вызвана различными причинами, включая подавление бактериальной флоры системными АБ, хроническую дисфункцию слюнных желез, неконтролируемые СД и анемию, иммуносупрессию (особенно у ВИЧ-инфицированных пациентов).
Обычно эффективны местные/системные противогрибковые ЛП, хотя встречается приобретенная устойчивость к флуконазолу (обсуждается ниже).
3. Волосатая лейкоплакия. Одна из форм лейкоплакии, вызванная ВЭБ, проявляется в виде белого налета, встречаемого чаще всего на боковых поверхностях языка с двух сторон, у пациентов с иммунодефицитом, но не всегда у пациентов с ВИЧ-инфекцией (рис. 5). Candida может присутствовать в поверхностных слоях, но поражение не устраняется эффективной противогрибковой терапией. Диагноз «волосистая лейкоплакия» устанавливается по результатам биопсии и должен вызвать подозрение на ВИЧ-инфекцию и другие формы системной/местной иммуносупрессии.
Рисунок 5. Волосатая лейкоплакия. Белые бляшки были первыми видимыми признаками ВИЧ-инфекции у пациента
4. «Географический» язык. Это доброкачественное идиопатическое заболевание, также называемое доброкачественным мигрирующим глосситом, поражает спинку языка у ~2% населения. Оно характеризуется четко очерченными участками атрофированных нитевидных сосочков, ограниченных дугами нормальных/гиперпластических нитевидных сосочков, и постепенным изменением локализации этих поражений с течением времени (рис. 6). Связи с псориазом нет. Лечение обычно не требуется.
Рисунок 6. «Географический» язык. Локализация участков десквамации по дорсальной поверхности языка может меняться со временем. Заболевание протекает бессимптомно и диагностируется по характерному внешнему виду
5. Вторичный сифилис. Вторичный сифилис может проявляться в виде четко выраженной белой бляшки на слизистой оболочке губы/нёба, называемой condyloma latum (или «расщепленная папула» из-за его дольчатой периферии)/в виде слизистого налета.
в) Красные поражения. Одиночные красные пятна/бляшки (эритроплакия) встречаются во рту реже, чем белые, но к ним следует относиться с настороженностью, так как они могут свидетельствовать о предопухолевой дисплазии, карциноме in situ и плоскоклеточном раке (см. табл. 3 и рис. 3). Единственным исключением является красное пятно, возникающее по средней линии заднего отдела спинки языка, классифицируемое как срединный ромбовидный глоссит, который является идиопатическим доброкачественным состоянием, и часто вызвано локализованным разрастанием гриба Candida.
1. Эритематозный (атрофический) кандидоз полости рта. Эритематозный (атрофический) кандидоз полости рта — это хроническое заболевание, характеризующееся эритемой и атрофией нитевидных сосочков на дорсальной поверхности языка/пятнистой, плохо выраженной эритемой на нёбе, языке и слизистой оболочке щек (рис. 7). Обычно пациент жалуется на жжение слизистой оболочки полости рта и повышенную чувствительность к острой пище. Чаще всего встречается у больных ксеростомией (например, синдром Шегрена/антихолинергические эффекты ЛП).
Рисунок 7. Эритематозный кандидоз полости рта. Слева. Эритематозный кандидоз у 26-летней женщины с первичным синдромом Шегрена с симптомами ангулярного хейлита, атрофического мукозита и папиллярной атрофии языка. Справа. Нормальная слизистая оболочка без симптомов после лечения соответствующими местными противогрибковыми лекарственными препаратами
Встречается при ношении съемного зубного протеза, инфицированного Candida, в этом случае эритема слизистой оболочки ограничена областью, соприкасающейся с протезом.
При острых/хронических кандидозных инфекциях полости рта необходимы системные/местные противогрибковые ЛП. У пациентов с нормальным количеством слюны флуконазол (в первый день 200 мг, затем 100 мг ежедневно 2-4 нед) является ЛП выбора. Однако системные противогрибковые ЛП могут быть неэффективны у пациентов с тяжелой гипофункцией слюнных желез и недостаточным количеством слюны вследствие снижения доставки ЛП из кровотока в слизистую оболочку полости рта.
Этим пациентам с интактными собственными зубами противопоказано использование противогрибковых ЛП для приема внутрь (троше/пастилки) во избежание усиления кариеса, так как они содержат кариесогенное количество сахарозы/глюкозы.
Вместо этого безопасно и эффективно медленное растворение во рту (по 15-20 мин 2 нед) вагинальных таблеток нистатина (2 р/сут)/таблеток миконазола (50 мг/сут), которые содержат мало/совсем не содержат кариесогенный сахар. Пациенты обычно нуждаются в частых глотках воды для растворения таблеток. Эффективное местное/системное лечение значительно снижает симптомы. Лечение протез-ассоциированного кандидоза требует одновременной обработки протеза.
Конечная точка лечения достигается, когда симптомы жжения слизистой оболочки купируются, пациент снова может употреблять кислую/острую пищу, а нитевидные сосочки на дорсальной поверхности языка приходят в норму. Такое восстановление занимает 2-12 нед, в зависимости от выработки слюны и соблюдения режима лечения пациентом.
Рецидив часто встречается у пациентов с постоянной ксеростомией/иммуносупрессией, что требует повторного/длительного лечения с использованием местного некариесогенного противогрибкового ЛП, который обеспечивает достаточную продолжительность контакта со слизистой оболочкой полости рта (например, таблетки нистатина/миконазола).
2. Ангулярный хейлит. Образование эритемы/корочки в углах губ обычно вызвано Candida spp. (см. рис. 7) и сопутствует кандидозному поражению полости рта. В таких случаях местное лечение углового хейлита клотримазолом (1% крем) должно сопровождаться местным/системным противогрибковым лечением, как описано ранее.
3. Заболевания кожи и слизистых оболочек. Слизисто-кожные заболевания, например пузырчатка обыкновенная, пемфигоид слизистой оболочки, атрофический/эрозивный красный плоский лишай и СКВ, могут вызвать аналогичные поражения слизистой оболочки полости рта. Для подтверждения диагноза необходимо исследование образца ткани, полученного путем биопсии, простым морфологическим исследованием и прямой РИФ для выявления характерных отложений различных воспалительных белков.
Первыми проявлениями пузырчатки обыкновенной обычно являются везикулы слизистой оболочки полости рта, которые быстро разрываются, оставляя болезненные эрозии/изъязвления. За ними следуют кожные поражения. Редко поражения ограничиваются только ротовой полостью.
Поражения слизистой оболочки (рубцовые) пемфигоидом обычно ограничиваются слизистой оболочкой полости рта/конъюнктивой и встречаются у пациентов >50 лет. Первичным элементом являются пузырьки, которые быстро разрываются, оставляя язвы, носящие хронический характер, при этом симптомы выражены умеренно. Иногда для лечения поражений полости рта достаточно использования местного флуоцинонида/клобетазола (0,05% гель/мазь 3 р/сут 4-12 нед) в течение нескольких месяцев, аналогично лечению плоского лишая, но многим пациентам требуется системное лечение.
Волчаночноподобные поражения слизистой оболочки полости рта могут наблюдаться у пациентов с СКВ, у пациентов без первичной, но развивающейся позднее СКВ и у пациентов без развития СКВ в дальнейшем. В этой последней группе поражения слизистой оболочки могут быть аналогичны поражению кожи при хронической дискоидной волчанке. Они принимают форму ретикулярных гиперкератических, эритематозных поражений, часто напоминающих плоский лишай, но, в отличие от него, обычно бывают одиночными/дву-сторонними асимметричными.
Поражения слизистых оболочек можно контролировать местным применением флуоцинонида (0,05% 3 р/сут 2-4 нед)/нанесением суспензии триамцинолона (5 мг/мл) на поражение, также они купируются на фоне системного лечения СКВ.
г) Пигментации. Коричневые/серо-черные пятна на слизистой оболочке полости рта встречаются относительно часто и могут быть интактными как доброкачественными новообразованиями, так и злокачественными. Они могут быть вызваны локальным увеличением выработки меланина, пролиферацией меланин-продуцирующих клеток и отложением локальных/системно распределенных пигментированных веществ (табл. 4). Пигментация слизистой оболочки может возникнуть после длительного применения гидроксихлорохина, миноциклина, кетоконазола, метилдопы и циклофосфамида.
Злокачественные меланомы могут возникать на любом участке слизистой оболочки полости рта, но 85% развиваются на слизистой оболочке твердого нёба/десны/в обеих локализациях одновременно. Для диагностики любого из этих состояний необходимы биопсия и знание основных симптомов.
Саркома Капоши на фоне ВИЧ-инфекции часто первоначально локализуется на слизистой оболочке полости рта, особенно на нёбе. Первичный элемент представляет собой пятно синего/фиолетового цвета, что требует ДД с пурпурой. Позже они распространяются в радиальном и расширяются в вертикальном направлениях.
д) Заболевания пародонта. Заболевания пародонта представляют собой группу патологий полости рта, которые поражают периодонт — твердые и мягкие ткани, окружающие зуб. В настоящее время это самая распространенная общемировая причина потери зубов.
Заболевание пародонта в его наиболее распространенной форме обусловлено чрезмерным накоплением зубного налета на зубах и корнях. Большинство случаев заболеваний пародонта начинаются с воспаления десны, называемого гингивитом, которое может привести к потере поддерживающей кости вокруг корней зубов.
Другие группы заболевания диагностируются с учетом различных факторов риска и естественного течения патологии. Основой лечения является удаление зубного камня и отложений биопленки с использованием механических методов (чистка зубов щеткой, зубной нитью, удаление отложений и чистка корней). Выдается направление на соответствующую стоматологическую МП.
Несмотря на сохраняющиеся опасения, в настоящее время нет доказательств того, что заболевания пародонта являются независимым фактором риска развития ИБС.
е) Острые одонтогенные инфекции. Локализованные зубные инфекции хорошо поддаются местному хирургическому лечению. Эффективно применение обезболивающих ЛП и НПВС. АБ следует назначать только пациентам с признаками локального/системного распространения и пациентам с умеренным/выраженным иммунодефицитом.
Амоксициллин (250 мг 3 р/сут 3 дня) является ЛП первого выбора, а клиндамицин (150 мг 4 р/сут 3 дня) является альтернативой у пациентов с аллергией на первый. При распространении инфекций требуется немедленное удаление гноя, включая дренирование всех пораженных фасциальных пространств и удаление некротических масс. Рекомендованы парентеральные АБ широкого спектра действия (например, β-лактамные, метронидазол и гентамицин).
