P.S. Клинические рекомендации (КР) РФ в настоящее время отсутствуют.
а) Эндометрий. Эндометрий претерпевает гистологические и цитологические изменения, завершающиеся менструальным кровотечением, когда желтое тело перестает секретировать прогестерон (рис. 1).
Рисунок 1. Типичные циклические изменения гонадотропинов, эстрадиола (Е2), прогестерона (Р) и эндометрия во время нормального менструального цикла. Центральное событие — повышение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) (день 0). ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон
Затем происходит регенерация поверхностного слоя компактных эпителиальных клеток, выстилающих полость матки, и промежуточного губчатого слоя за счет базальных клеток эндометрия. Оба наиболее поверхностных слоя слущиваются во время менструации. Под действием эстрогенов происходит разрастание желез и утолщение слизистой оболочки эндометрия. В лютеиновой фазе железы приобретают спиралевидную форму и усиливают секрецию.
Кроме того, усиливаются кровоснабжение и отек стромы. Когда уровни эстрадиола и прогестерона ↓, строма становится отечной, возникает некроз эндометрия и кровеносных сосудов, и начинается кровотечение. Местное высвобождение простагландинов провоцирует спазм сосудов с ишемическим некрозом и сокращениями матки, сопровождающими менструальные выделения. Облегчить менструальные спазмы помогают ингибиторы простагландинсинтетазы. Каждая фаза характеризуется типичными гистологическими изменениями, поэтому биопсию эндометрия можно использовать для определения стадии цикла и оценки реакции ткани на половые стероиды.
б) Шейка матки и цервикальная слизь. Во время фолликулярной фазы под действием эстрогенов возрастает васкуляризация шейки матки, застойные изменения и отек. Количество цервикальной слизи увеличивается в 10-30 раз, ее эластичность повышается. Появляется так называемый симптом папоротника*.
P.S. * Феноменкристаллизации слизи шейки матки. Если на 7-8-й дни менструального цикла поместить цервикальную слизь под микроскоп, можно увидеть картину, напоминающую листья папоротника. Прогестерон стимулирует сгущение цервикальной слизи с потерей ее эластичности и устраняет симптом папоротника. Перечисленные характерные изменения полезны для оценки стадии цикла и уровня эстрогенов.
в) Влагалище. Низкий уровень эстрогена сопровождается истончением эпителия влагалища. По мере повышения уровня эстрогенов количество ороговевших эпителиальных клеток увеличивается. Впоследствии прогестерон вызывает снижение доли ороговевших клеток и повышает количество промежуточных клеток. Кроме того, наблюдается увеличение продуктов клеточного распада и скопление отшелушенных клеток. Гистологические изменения вагинального эпителия служат чувствительными индикаторами эстрогенного статуса.
г) Яичники. Яичники производят один доминантный фолликул (Граафов пузырек), который растет и развивается до преовуляторной стадии во время фолликулярной фазы. Данный процесс обусловлен комбинированным действием ФСГ и ЛГ на стенку фолликула, что увеличивает биосинтез эстрадиола. Выброс ЛГ воздействует на преовуляторный фолликул, вызывая высвобождение зрелого, пригодного для оплодотворения ооцита. После овуляции стенка фолликула трансформируется в желтое тело, производящее прогестерон и эстрадиол.
Если имплантации не происходит, желтое тело подвергается лютеолизу и прекращает выработку гормонов. В поздней лютеиновой фазе развивается другой доминантный фолликул, и начинается новый менструальный цикл.
д) Хронология фолликулогенеза. Преовуляторный фолликул начинает свое развитие, когда примордиальный фолликул переходит в пул растущих фолликулов. Выделяют 2 основные стадии фолликулогенеза: преантральную (гонадотропин-независимую) и антральную (гонадотропин-зависимую; см. рис. 1). Первая стадия характеризуется ростом ооцитов и пролиферацией клеток гранулезы. Преантральный фолликулогенез протекает медленно и длится >300 дней.
Во время второй стадии происходит пролиферация клеток гранулезы и теки и увеличение антральных фолликулов. Граафов пузырек относительно быстро увеличивается в размерах. Зрелому Граафову пузырьку, готовому к овуляции, требуется от 40 до 50 дней для завершения антральной фазы.
1. Селекция доминантного фолликула. Доминантный фолликул выбирается из когорты в конце лютеиновой фазы предыдущего менструального цикла. Отобранному фолликулу требуется 20 дней для развития до стадии овуляции.
Вскоре после середины лютеиновой фазы цикла в клетках гранулезы происходит резкое увеличение скорости митоза. Первым признаком отбора служит деление клеток гранулезы с высокой скоростью. Вследствие высокой устойчивой скорости митоза и прогрессирующего накопления фолликулярной жидкости доминантный фолликул заметно увеличивается в размерах. Отбор фолликулов обеспечивается повышением в плазме уровня ФСГ, которое начинается в конце лютеиновой фазы и продолжается в течение ранней фолликулярной фазы.
В фолликулярной жидкости здорового (доминантного) фолликула концентрация ФСГ увеличивается, чего не происходит в недоминирующих атретических фолликулах. Способ, которым контролируется данное избирательное увеличение ФСГ, остается неизвестным. Более 99,9% всех фолликулов не отбираются и подвергаются атрезии.
2. Овуляция. В середине менструального цикла преовуляторные пики ЛГ и ФСГ действуют на преовуляторный фолликул, инициируя события, приводящие к овуляции (см. рис. 1). Всплеск ЛГ вызывает мейотическое созревание, в результате которого ооцит превращается в готовую для оплодотворения яйцеклетку, оставшуюся на второй метафазе мейоза. Во время мейотического созревания клетки гранулезы, расположенные рядом с ооцитом, подвергаются воздействию ФСГ с формированием яйценосного холмика (рис. 2).
Данные изменения необходимы для захвата и транспортировки ооцита маточной трубой. Всплеск ЛГ также стимулирует выработку протеолитических ферментов в районе предполагаемой стигмы. Повышение уровня ЛГ, обязательное для формирования стигмы, обусловлено действием прогестерона и простагландинов. Через 36 часов оплодотворяемая яйцеклетка и окружающие ее клетки яйценосного холмика секретируются через стигму (см. рис. 1). Вероятно, овуляцию можно диагностировать при уровне прогестерона в сыворотке крови выше 3 нг/мл за 1 неделю до менструации.
3. Лютеогенез. Овуляция приводит к изменениям в клетках гранулезы и теки овулировавшего фолликула, в результате чего ↑ выработка прогестерона и эстрадиола в течение первой недели лютеиновой фазы. Данное событие, называемое лютеинизацией, важно для образования и развития секреторного эндометрия. За лютеинизацию отвечают 3 физиологических механизма: устранение ингибиторов лютеинизации, секреция ЛГ гипофизом и секреция высоких уровней холестерина.
Индукция стероидогенного острого регуляторного белка StAR, Р450с22 и 3β-гидроксистероид дегидрогеназы в гранулезных лютеиновых клетках приводит к выработке прогестерона желтым телом. За выработку эстрадиола отвечает механизм, основанный на взаимодействии 2 клеток и 2 гонадотропинов. Если имплантации не происходит, желтое тело инициирует лютеолиз, что приводит к ↓ прогестерона и эстрадиола с последующим апоптозом. При лютеолизе выбирается другой доминантный фолликул, и начинается новый менструальный цикл.
Видео механизмы менструального цикла - почему происходит менструация?
