а) Определение. Дисменореей, то есть болезненной менструацией, в постпубертатном периоде страдают 50% женщин. Выделяют 2 разновидности: первичную или вторичную дисменорею. Эндометриоз, который может привести к дисменорее, бесплодию и диспареунии (болезненному половому акту), проявляется эктопическим ростом эндометриальной ткани, по морфологическим свойствам сходную с эндометрием, преимущественно в БП, но также и в области хирургических рубцов, вульвы, пупка и других локализациях.
б) Патофизиология. Первичная дисменорея возникает только в овуляторных циклах. Пг вызывают дисменорею за счет болезненных, чрезмерных сокращений матки и ишемии миометрия. Сопутствующие системные симптомы: тошнота, диарея, головная боль и изменения эмоционального фона.
Вторичная дисменорея возникает вследствие различных патологий, наиболее распространен эндометриоз. Другие причины: ВЗОМТ, врожденные аномалии (атрезия части дистальных отделов половых путей и кистозное удвоение парамезонефрических протоков), а также стеноз шейки матки. Исследования показали, что боль при эндометриозе вызвана наличием внутри эктопического эндометрия нервных волокон.
(Слева) Получение Т1-ВИ FS при МРТ в аксиальной плоскости позволяет выявить гиперинтенсивные геморрагические очаги, характерные для эндометриоидных имплантатов, и исключить десмоидные опухоли, которые также могут поражать операционные рубцы.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в коро-нальной плоскости пространственное взаимоотношение двух узелков видно особенно хорошо. Хотя подкожный рубец после кесарева сечения разглядеть не удается, локализация узелков, характеристики сигнала от них и анамнестические данные говорят о том, что у пациентки эндометриоз операционного рубца. Эндометриоидные имплантаты в рубцах легко исследовать путем чрескожной биопсии, к которой можно прибегнуть при необходимости подтверждения диагноза.
в) Лечение. Для лечения первичной дисменореи применяют ингибиторы простагландинсинтетазы: напроксен, ибупрофен, мефенамовую кислоту и индометацин. При сохранении дисменореи на фоне данных препаратов показано дополнительное назначение КОК для подавления овуляции и ограничения высвобождения простагландинов. Если перечисленные меры не помогают, требуется дополнительная диагностика.
Если тщательное обследование ЖКТ и МВП не позволяет выявить окончательную причину, показан осмотр под анестезией и диагностическая лапароскопия.
Если эндометриоз диагностируют при лапароскопии, лечение варьирует в зависимости от тяжести заболевания и целей пациента в отношении планирования беременности. Возможно проведение коагуляции эндометриоидных имплантатов и лизис спаек. В настоящее время данные, подтверждающие преимущество иссечения по сравнению с абляцией на момент установления диагноза, отсутствуют. После диагностики эндометриоза усилия должны быть направлены на медикаментозное лечение, а дополнительные хирургические операции отложены до тех пор, пока бесплодие (при его наличии) не станет очевидным.
Медикаментозная терапия включает непрерывное подавление овуляции с помощью КОК, прогестинов (для приема внутрь, инъекционных или имплантируемых), аналогов ГнРГ или даназола в течение 3-6 мес. В РФ рекомендовано ограниченное назначение даназола в связи с высокой частотой побочных эффектов*. Аналоги ГнРГ - наиболее часто используемая форма супрессивной медикаментозной терапии. После курса лечения следует продолжить прием КОК до момента планирования беременности. В РФ в качестве терапии первой линии рекомендованы прогестагены*.
P.S. * Федеральные КР «Эндометриоз» / под ред. Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева, Ю.С. Абсатарова. М., 2020.
Консервативную хирургическую резекцию эндометриоидной ткани следует откладывать до тех пор, пока не будет установлена причина бесплодия. Хирургическое вмешательство показано при упорной интенсивной боли, тяжелом эндометриозе или больших эндометриодных кистах яичников (эндометриомах). Если симптомы сохраняются, несмотря на адекватное лечение, или есть подозрения в эмоциональном препятствовании выздоровлению, показано психиатрическое обследование. В первую очередь необходимо устранить медицинские причины дисменореи.
