P.S. Клинические рекомендации (КР) РФ в настоящее время отсутствуют.
а) Дифференциальная диагностика. Существует значительная неопределенность в терминологии аномального маточного кровотечения. Важно определить, какие симптомы входят в описание различных патологий, помимо собственно аномального маточного кровотечения.
Ювенильное кровотечение у девочек-подростков, вторичное по отношению к незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (приводящей к ановуляции), составляет 20% случаев, а кровотечение в перименопаузе, вызванное начальной недостаточностью функции яичников, составляет более половины случаев аномальных маточных кровотечений.
Причины аномального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте: осложнения от использования КОК, осложнения беременности (угрожающие и неполные выкидыши), неразвивающаяся и внематочная беременность, нарушения коагуляции (ИТП и болезнь фон Виллебранда) и заболевания ОМТ (внутриутробные полипы, лейомиомы, опухоли влагалища и шейки матки). В КР РФ осложнения беременности не включены в классификацию аномальных маточных кровотечений. У женщин, подвергшихся воздействию диэтилстильбэстрола во внутриутробном периоде, возможно развитие светлоклеточной аденокарциномы влагалища или шейки матки.
Кроме того, могут наблюдаться врожденные аномалии верхних отделов влагалища, матки и шейки матки. Женщин, у которых в анамнезе присутствует воздействие диэтилстильбэстрола, следует заверить, что частота описанного злокачественного перерождения чрезвычайно низка. Также аномальным кровотечением могут манифестировать травмы (в ходе полового акта или иные), инородные тела, системные заболевания, включая различные эндокринопатии (СД, гипотиреоз и гипертиреоз, синдром Кушинга и болезнь Аддисона), лейкемия и почечные заболевания.
Аномальное маточное кровотечение без очевидной органической генитальной или экстрагенитальной причины (75% случаев) чаще всего связано с ановуляцией и называется ановуляторным (дисфункциональным) кровотечением. Большинство ановуляторных кровотечений происходят из-за отмены или прорыва эстрогенов. В отсутствие овуляции эстроген стимулирует рост эндометрия без сдерживающего действия прогестерона. Эндометрий разрастается, утолщается и при отслоении вызывает нерегулярные маточные кровотечения.
Ановуляторные кровотечения происходят реже, а кровотечения вследствие органических поражений — чаще, чем менструальные.
Типичные циклические изменения гонадотропинов, эстрадиола (Е2), прогестерона (Р) и эндометрия во время нормального менструального цикла. Центральное событие — повышение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) (день 0). ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон
б) Клиническая диагностика. Все случаи аномального кровотечения следует оценивать, начиная с тщательного сбора анамнеза с уточнением объема и продолжительности кровопотери. Для оценки характера кровотечения может потребоваться составление графика с указанием дней, сопровождавшихся кровопотерей. Всегда следует исключать осложнения беременности и геморрагический диатез.
При ановуляторном кровотечении результаты физикального обследования (включая мазок Папаниколау) нормальны, за исключением признаков анемии, возможных в наиболее тяжелых случаях. Лабораторное обследование включает ОАК, количество тромбоцитов, коагулограмму, в том числе скрининг на болезнь фон Виллебранда, исследование функции ЩЖ и определение уровня глюкозы в крови натощак. Ановуляторное кровотечение должно быть диагнозом исключения, а его лечение зависит от возраста пациента и степени кровопотери.
У всех женщин старше 35 лет и женщин с повышенным риском рака эндометрия из-за длительного ановуляторного кровотечения необходимо проанализировать образец ткани эндометрия, полученный путем биопсии и выскабливания стенок полости матки.
в) Лечение. Даже обильное кровотечение у гемодинамически стабильных женщин с ановуляцией поддается лечению приемом КОК по одной таблетке Q6H в течение 5-7 сут, хотя подобное использование не указано в инструкции по применению производителя и не одобрено FDA. Кровотечение должно прекратиться в течение 24 ч, но пациенток следует предупредить, что возможно повторное сильное кровотечение через 2-4 дня после окончания терапии. При тяжелой анемии может потребоваться переливание крови. Если кровотечение продолжается, несмотря на терапию, показан кюретаж.
Профилактика рецидивов обеспечивается приемом КОК в отсутствие планирования беременности. Если же желательна беременность, можно индуцировать овуляцию.
Острые эпизоды ановуляторного кровотечения также лечат конъюгированными эстрогенами (в/в по 25 мг Q4H до 3 доз) до прекращения кровотечения, хотя подобное применение не указано в инструкции по применению производителя и не одобрено FDA. Одновременно следует начинать терапию прогестинами (медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг внутрь 10 дней). После прекращения терапии возникает кровотечение отмены, затем следует продолжить прием КОК в течение как минимум 3 циклов.
При ановуляторных кровотечениях без эпизода обильной кровопотери показано лечение КОК или прогестинами при желании контрацепции. Если же планируется беременность, необходимо индуцировать овуляцию.
Для борьбы с упорным кровотечением используют абляцию эндометрия любым из доступных методов. Однако абляция не обеспечивает 100% эффекта, поэтому для большинства женщин медикаментозное лечение остается первой линией терапии. Небольшой доле пациенток показана гистерэктомия.
