Характерные симптомы (другие названия: синдром Вернера-Моррисона, панкреатическая холера, синдром WDHA — водянистая диарея, гипокалиемия и ахлоргидрия) возникают в результате нейроэндокринных опухолей (НЭО) (наиболее частая локализация — ПЖЖ), секретирующей вазоактивный интестинальный пептид (ВИП).
а) Эпидемиология и патофизиология. У взрослых НЭО, секретирующие ВИП, в 80-90% случаев обнаруживают в ПЖЖ; иногда они берут начало в карциноидах кишечника, ганглионевромах, ганглионейробластомах и феохромоцитомах.
У детей до 10 лет и редко у взрослых симптомокомплекс развивается вследствие наличия экстрапанкреатических ганглионевром или ганглионейробластом. НЭО, секретирующие ВИП, обычно одиночные, больших размеров; 50-75% возникают в хвосте ПЖЖ, а 40-70% больных имеют метастазы на момент постановки диагноза. Данный тип опухолей часто секретирует как ВИП, так и пептид гистидин-метионин, но именно ВИП ответственен за развитие симптомом.
ВИП — сильнодействующий стимулятор секреции в тонком и толстом кишечнике, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры ЖКТ, может способствовать расширению петель кишечника и атоничного желчного пузыря. Считается, что приливы связаны с сосудорасширяющим, гипергликемия — с гликогенолитическим, а гипохлоргидрия — с ингибирующим действием ВИП на секрецию желудочного сока. Механизм развития гиперкальциемии остается неясным.
б) Клинические проявления. Основной клинический признак — тяжелая водянистая диарея (>1 л/сут), которая наблюдается во всех случаях, носит секреторный характер и возникает во время голодания. Гипокалиемия (67-100%) и обезвоживание (83%) обычно развиваются вследствие большого объема диареи. Ахлоргидрия отмечается изредка, при этом обычно обнаруживают гипохлоргидрию (34-72%).
Приливы крови возникают у 20% пациентов, гипергликемия — у 25-50%, а гиперкальциемия — у 41-50%. Стеаторея, несмотря на объем диареи, встречается редко (16%).
в) Дифференциальная диагностика. Диарея при НЭО, секретирующих ВИП, обычно сохраняется во время голодания и имеет большой объем (>3 л/сут у 70-80% больных). Диагноз исключают при объеме стула натощак до 700 мл/сут. Для ДД данного типа опухолей с другими причинами обильной диареи показано определение уровня ВИП в плазме крови натощак. Референсные значения в большинстве лабораторий — <190 пг/мл.
Повышенные уровни ВИП отмечают у 90-100% пациентов. ДД обильной диареи натощак (>700 мл/сут) включает СЗЭ, диффузную гиперплазию островковых клеток ПЖЖ, скрытое употребление слабительных препаратов, синдром псевдопанкреатической холеры и, в редких случаях, ВИЧ-инфекцию. Повышенный уровень гастрина в сыворотке крови позволяет выявить СЗЭ.
Уровень ВИП в плазме находится в пределах нормы в большинстве случаев злоупотребления слабительными, у 82% пациентов с гиперплазией островковых клеток ПЖЖ и при секреторной диарее вследствие ВИЧ.
г) Лечение. Первоначально симптомы поддаются контролю у >85% пациентов за счет ежедневного приема октреотида (50-400 мкг 1-3 р/сут) или ежемесячных инъекций депо-формы (октре-отид/ланреотид), однако со временем может потребоваться повышение дозы.
До появления октреотида у некоторых пациентов отмечали положительную динамику при применении преднизолона в высоких дозах (60-100 мг/сут у 40-50% пациентов), клонидина, лития карбоната, индометацина, лоперамида, метоклопрамида, и фенотиазинов.
После определения локализации опухоли следует попытаться провести хирургическую резекцию с удалением всей видимой опухоли, но у >50% пациентов на момент постановки диагноза обнаруживают множественные метастазы в печени, вследствие чего полная резекция невозможна. Лечение пациентов с неоперабельным запущенным заболеванием аналогично таковому для других неоперабельных НЭО ПЖЖ и будет описано ниже.
д) Прогноз. В настоящее время прогноз в основном определяется ростом опухоли как таковой, поскольку симптомы избытка ВИП успешно поддаются контролю аналогами СТГ. Средняя 5-летняя выживаемость — 50-70%.
