Глюкагономы — нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (НЭО ПЖЖ), которые характеризуются эктопической секрецией глюкагона, что приводит к формированию специфической клинической картины.
а) Патофизиология. Избыточная секреция глюкагона приводит к нарушению толерантности к глюкозе. Точная причина появления сыпи (некролитической мигрирующей эритемы; см. ниже) неясна; по данным некоторых исследований, характерные поражения кожи могут быть вызваны длительными эффектами глюкагона. Возможная роль дефицита цинка была предложена из-за сходства высыпаний с таковыми при энтеропатическом акродерматите (дерматопатия вследствие дефицита цинка), а также в связи с тем, что у некоторых пациентов на фоне приема препаратов цинка сыпь регрессирует.
Считается, что снижение уровня аминокислот возникает вторично вследствие воздействия глюкагона на глюконеогенез и, как следствие, на метаболизм аминокислот.
Для глюкагономы характерно снижение МТ вплоть до истощения. Согласно недавним исследованиям, в основе этого может лежать действие нового анорексигенного вещества, отличного от глюкагона.
б) Клинические проявления. Основные клинические признаки — ярко выраженный дерматит (некролитическая мигрирующая эритема), наблюдаемый у 70-90% пациентов (рис. ниже), СД и нарушение толерантности к глюкозе (40-90%), потеря веса (70-96%), анемия (30-85%), гипоаминоацидемия (80-90%) с дефицитом незаменимых жирных кислот, тромбоэмболия (10-25%), диарея (15-30%) и психические расстройства (0-20%). Некролитическая мигрирующая эритема обычно локализуется периорифициально и в складках, особенно в области паха и ягодиц.
Пациент с глюкагономой и характерной сыпью (некролитическая мигрирующая эритема). Сыпь обычно локализуется в интер-тригинозных и периорифициальных областях и имеет различные стадии — от эритемы до образования корок
Первоначально очаг имеет эритематозный вид, затем становится приподнятым с буллами по центру, покрышки которых отслаиваются, и наконец эрозированные участки покрываются коркой. Заживление сопровождается гиперпигментацией.
в) Дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании повышенного уровня глюкагона в плазме крови в сочетании с характерными симптомами или жалобами. Нормальный уровень глюкагона — 150-200 пг/мл; у пациентов с глюкагономой — >1000 пг/мл (>90% случаев).
Тем не менее, согласно некоторым недавним исследованиям, до 40% пациентов имеют более низкие значения. Повышение глюкагона в крови возможно при почечной недостаточности, остром панкреатите, гиперкортицизме, заболеваниях печени, целиакии, тяжелом стрессе и длительном голодании; у пациентов, получавших даназол, а также при семейной гиперглюкагонемии — в этих случаях его уровень обычно <500 пг/мл, за исключением заболеваний печени или семейной гиперглюкагонемии.
Некролитическая мигрирующая эритема не специфична для глюкагоном и наблюдается при синдроме укороченной тонкой кишки, миелодиспластических синдромах, недостаточном питании, гепатите В, циррозе печени, целиакии, других ЗНО, ВЗК и дефиците питательных веществ.
Описаны два новых синдрома, связанных с глюкагономой: болезнь Махваша, для которой характерны мутации в гене рецептора глюкагона, глюкагоновая клеточная гиперплазия и гиперглюкагонемия без симптомов глюкагономы, и глюкагоновый клеточный аденоматоз с глюкагоновой клеточной гиперплазией и редко — симптомами, имитирующими симптомокомплекс глюкагономы.
На момент диагностики глюкагономы обычно имеют большие размеры (в среднем 5-10 см), и чаще всего они локализуются в хвосте ПЖЖ (>50%). Обычно на момент постановки диагноза присутствуют метастазы в печени (45-80% случаев).
г) Лечение. П/к ежемесячное введение синтетического аналога СТГ длительного действия (октреотида) позволяет контролировать сыпь у 80% пациентов, а также снижает потерю веса, диарею и гипоаминоацидемию, но обычно не влияет на течение СД. Добавление цинка и в/в-инфузий аминокислот и/или жирных кислот может уменьшить выраженность сыпи.
После верификации расположения опухоли предпочтительна хирургическая резекция; также показана циторедуктивная терапия при опухоли с метастазами. Лечение запущенного заболевания аналогично таковому для других неоперабельных НЭО ПЖЖ, описанных ниже.
д) Прогноз. В настоящее время прогноз в основном определяется ростом опухоли как таковой, поскольку симптомы избытка глюкагона успешно поддаются контролю аналогами СТГ (это особенно верно в случае глюкагоном). Во многих исследованиях >50-80% больных имели метастазы на момент обращения. Часто в момент обращения диагностируют крупные первичные опухоли. Средняя 5-летняя выживаемость — 50%; однако сообщалось о выживаемости >15 лет у некоторых пациентов, получавших аналоги СТГ и другие виды терапии.
