а) Определение. Макроглобулинемия Вальденстрема (первичная макроглобулинемия) возникает в результате неконтролируемой пролиферации лимфоцитов и плазматических клеток, в которых вырабатывается М-белок IgM. Причина развития заболевания неизвестна.
Опубликованы описания семейных случаев. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 65 лет, из которых 60% — мужчины.
ДК включают моноклональную гаммапатию с секрецией IgM (независимо от размера М-белка); инфильтрацию костного мозга (обычно межтрабекулярную) клональными лимфоцитами на >10%, причем лимфоциты характеризуются дифференциацией на плазмоцитоидные или плазматические клетки; а также типичный иммунофенотип (например, поверхностный IgM+, CD5+/-, CD10-, CD19+, CD20+, CD23-), что с высокой долей уверенности позволяет исключить другие лимфопролиферативные заболевания, включая хронический лимфолейкоз и лимфому из клеток мантийной зоны.
У большинства больных макроглобулинемией Вальденстрема наблюдается наличие повторной мутации гена MYD88 (MYD88 L265P), что считается относительно специфичной характеристикой данного заболевания.
б) Клинические проявления. Наиболее частыми первичными симптомами являются повышенная утомляемость и кровотечения (особенно из полости носа). У пациентов могут отмечаться помутнение или снижение остроты зрения, одышка, снижение МТ, неврологические симптомы, рецидивирующие инфекции и СН. В отличие от множественной миеломы, литические поражения костей, ХПН и амилоидоз наблюдаются редко.
По результатам физикального обследования отмечаются бледность кожного покрова, гепатоспленомегалия и лимфаденопатия. Могут возникать кровоизлияния в сетчатку, экссудаты и венозный застой с сегментацией сосудов, приводящие к их расширению и извитости. Достаточно часто у пациентов наблюдается наличие сенсомоторной периферической невропатии. Поражение легких проявляется диффузными легочными инфильтратами и изолированными образованиями.
в) Лабораторная оценка. Почти у всех пациентов наблюдается нормоцитарная нормохромная анемия от средней до тяжелой степени. Электрофоретическая картина сыворотки крови характеризуется высоким узким пиком или плотной полосой типа IgM при иммунофиксации.
Наблюдаются высокие количественные уровни IgM. У 80% пациентов обнаруживается наличие моноклональных легких цепей в моче, но количество белка в моче обычно невелико.
Аспират костного мозга часто гипоцеллюлярный, но результаты биопсии свидетельствуют о его гиперклеточности и значительной инфильтрации лимфоидными и плазматическими или лимфоплазмоцитарными клетками. Часто наблюдается увеличение количества тучных клеток. Прослеживаются формирование «монетных столбиков» и заметное увеличение СОЭ. В 10% случаев наблюдается наличие ассоциированной криоглобулинемии I типа.
г) Диагностика. Для постановки данного диагноза необходимо сочетание типичных симптомов и результатов физикального обследования, наличия М-белка IgM и лимфоплазмоцитарной инфильтрации костного мозга >10%. Лимфоплазмоцитарные клетки экспрессируют CD19, CD20 и CD22, а экспрессия CD5 и CD10 наблюдается гораздо реже. При отсутствии симптомов и лимфоплазмоцитарной инфильтрации костного мозга >10% заболевание обозначают термином «тлеющая макроглобулинемия Вальденстрема». В рамках ДД необходимо исключить множественную миелому, хронический лимфолейкоз и МГНЗ типа IgM.
Заболевание, отвечающее ДК макроглобулинемии Вальденстрема, но при котором на момент постановки диагноза уровень белка IgM <30 г/л, иногда классифицируют в качестве «лимфоплазмоцитарной лимфомы с М-белком IgM». Однако, за исключением гипервязкости, клиническая картина, терапия и прогноз для пациентов с заболеванием данного типа аналогичны таковым у пациентов с уровнем IgM >30 г/л. Таким образом, согласно актуальному определению, этих пациентов можно также считать больными макроглобулинемией Вальденстрема.
д) Профилактика и лечение. Не следует начинать лечение пациентов, если у них отсутствуют анемия, генерализованные симптомы (слабость, повышенная утомляемость, повышенное потоотделение по ночам или снижение МТ), гипервязкость или выраженная гепато-спленомегалия/лимфаденопатия. Наиболее распространенными схемами первой линии терапии являются [ибрутиниб + ритуксимаб], [бендамустин + ритуксимаб] (BR), [дексаметазон + ритуксимаб + циклофосфамид] (DRC) + ибрутиниб].
Несмотря на то что имеется крайне мало данных относительно трансплантации стволовых клеток у пациентов, которые являются кандидатами для данной процедуры, целесообразно выполнить сбор и криоконсервирование стволовых клеток для последующей трансплантации. Ответ на монотерапию ритуксимабом составляет ~50% у ранее не леченных пациентов, и, следовательно, ее следует рассматривать в качестве альтернативы в рамках лечения пациентов с медленно прогрессирующим заболеванием и низкой опухолевой нагрузкой.
При рецидиве можно назначать моно- или комбинированную терапию ЛС, применяемыми в рамках первой линии терапии. Аутологичная трансплантация стволовых клеток может рассматриваться у кандидатов на эту процедуру в случае рецидива заболевания. Альтернативные методы терапии включают [кладрибин/флударабин ± ритуксимаб], схемы на основе леналидомида или бортезомиба и другие схемы, используемые в рамках лечения неходжкинских лимфом.
Увеличение объема плазмы, обусловленное большим количеством М-белка во внутрисосудистом пространстве, может привести к ложнонизким уровням Hb и Ht. Лечение симптоматической гипервязкости следует осуществлять с помощью плазмафереза. Медиана выживаемости больных макроглобулинемией >5-7 лет.
