Криоглобулины — это белки плазмы, которые осаждаются при охлаждении и растворяются при нагревании. Их называют идиопатическими или эссенциальными, если их появление не обусловлено каким-либо известным заболеванием. Криоглобулины подразделяют на три типа: тип I (моноклональный), тип II (смешанный, моноклональный + поликлональный) и тип III (поликлональный).
а) Криоглобулинемия I типа (моноклональная). Криоглобулинемия I типа (моноклональная) чаще всего сопряжена с наличием криоглобулинов класса IgM или IgG, но также может наблюдаться наличие криоглобулинов IgA и Бенс-Джонса. У большинства пациентов, даже с большим количеством криоглобулинов I типа, могут отсутствовать какие-либо симптомы.
У других пациентов с уровнем моноклональных криоглобулинов в диапазоне 10-20 г/л могут наблюдаться признаки васкулита, сопровождающегося болью, пурпурой, синдромом Рейно, цианозом и даже изъязвлением или шелушением кожи/ПЖК (рис. ниже) при воздействии холода, так как осаждение криоглобулинов у них происходит при относительно высоких температурах. Криоглобулины типа I наблюдаются при макроглобулинемии, множественной миеломе или МГНЗ.
Некроз (инфаркт) участка кожи при криоглобулинемии. Кожа имеет сетчатый рисунок в результате утечки эритроцитов из поврежденных кожных капилляров. Окклюзия сосудов привела к образованию некроза и язв на периферических участках. Данному пациенту со временем потребовалась пластическая операция
Терапия пациентов с криоглобулинемией I типа, у которых определяются выраженные симптомы, аналогична таковой при макроглобулинемии Вальденстрема типа IgM и множественной миеломе, отличной от IgM.
б) Криоглобулинемия II типа (смешанная). Криоглобулинемия II типа (смешанная) обычно состоит из иммунного комплекса М-белков IgM и поликлональных IgG, однако могут наблюдаться моноклональные IgG или моноклональные IgA наряду с поликлональными IgM. Результаты электрофореза белка в сыворотке крови обычно в норме или свидетельствуют о диффузной поликлональной гипергаммаглобулинемии.
Количество смешанного криоглобулина обычно ≤2 г/л. Несмотря на моноклональный компонент, у большинства пациентов отсутствуют нарушения клональных плазматических клеток; скорее, у них имеются серологические маркеры инфицирования HCV. В настоящее время считается, что большинство случаев криоглобулинемии II типа обусловлено HCV.
Большинство клинических проявлений вызваны развитием васкулита и включают пальпируемую пурпуру, ретикулярное ливедо, полиартралгии и невропатию. Наблюдается симметричное поражение суставов, однако деформации суставов развиваются редко. У пациентов могут наблюдаться феномен Рейно, некроз кожи и неврологические нарушения. Почти у 80% пациентов в образцах биопсии почек наблюдается повреждение клубочков. У пациентов может развиться нефротический синдром, но тяжелая ХПН встречается редко.
Терапия должна быть направлена на лечение лежащего в основе HCV. Для лечения васкулита часто необходимо введение ГКС. При отсутствии ответа для лечения моноклонального компонента следует назначить такие ЛС, как циклофосфамид или ритуксимаб. Плазмаферез (с подогревом) является эффективным методом в рамках неотложной терапии симптомов, который позволяет удалить циркулирующие иммунные комплексы из плазмы.
в) Криоглобулинемия III типа (поликлональная). Криоглобулинемия III типа (поликлональная) характеризуется отсутствием моноклонального компонента и не вызвана нарушением пролиферации клональных плазматических клеток. У многих пациентов с хроническими инфекциями или воспалительными заболеваниями наблюдаются криоглобулины III типа, которые обычно не имеют клинического значения, если их возникновение не обусловлено HCV-инфекцией.
