Легочный альвеолярный протеиноз в >90% случаев — первично приобретенное аутоиммунное заболевание, но сходные гистопатологические особенности могут быть обнаружены при выявленных вторичных причинах.
Вторичный альвеолярный протеиноз развивается при остром силикозе (силикопротеинозе), контакте с алюминиевой пылью, с индиевой пылью; при расстройствах, обусловленных иммунодефицитом (например, моноклональная гаммопатия IgG и тяжелый комбинированный синдром иммунодефицита); гематологических ЗНО (особенно миелоидном лейкозе); некоторых инфекциях (например, пневмоцистной пневмонии).
Также был описан легочный альвеолярный протеиноз после трансплантации костного мозга. Врожденная форма проявляется в младенчестве.
б) Патобиология. Патогенез легочного альвеолярного протеиноза обусловлен нарушением выработки сурфактанта альвеолярными макрофагами, вследствие дефектов в сигналинге гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, вызванными аутоАТл к гранулоцитарно-макрофагальному колониестимулирующему фактору или мутацией гена рецептора гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, которые обнаруживаются в 90% случаев.
Вторичные формы обусловлены относительным дефицитом гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, → дисфункция макрофагов и ↓ элиминации сурфактанта. АуР врожденная форма легочного альвеолярного протеиноза, связанная с мутациями в генах, кодирующих сурфактантный белок В или С или рецептор гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора → аномальное функционирование сурфактанта и тяжелая ДН у гомозиготных младенцев.
Результат этого нарушения — накопление богатого сурфактантом материала и прогрессирующая дисфункция фагоцитоза, вызванная чрезмерной продукцией или ↓ распада сурфактанта альвеолярными макрофагами.
При гистологическом исследовании выявляются альвеолы, заполненные липопротеиновым материалом, окрашивающимся в розовый цвет (положительная реакция) реактивом Шиффа. В типичных случаях не происходит разрушения альвеолярной архитектуры. При электронной микроскопии выявляются пластинчатые (фосфолипидсодержащие) миелиновые тельца.
в) Клинические проявления. Легочный альвеолярный протеиноз проявляется у пациентов на 3-4-м десятилетии жизни, мужчины/женщины 2:1. Большинство пациентов (72%) — курильщики. У пациентов внезапно появляется одышка и кашель, который может быть сухим или с выделением мокроты серого цвета (редко). Обычно от момента появления симптомов до постановки диагноза проходит 6 нед — 6-8 мес. Отмечается незначительное ↑ ТТ, недомогание и 4 мт. Кровохарканье не характерно.
При физикальном осмотре в 50% случаев выслушиваются хрипы. Утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки») не относится к типичным признакам и появляется только на поздних стадиях заболевания.
г) Диагностика. У >80% пациентов отмечается умеренное ↑ количества лейкоцитов и ЛДГ. Уровень ЛДГ коррелирует с тяжестью заболевания. Могут быть полицитемия и гипергаммагло-булинемия. При РОГК (рис. 1) и КТ ГК определяются признаки диффузного симметричного альвеолярного заполнения с преобладанием в нижних 2/3 легочных полей. РОГК напоминает отек легких.
Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента с легочным альвеолярным протеинозом, на которой видны двусторонние участки затенения
Характерный признак при КТ: «булыжная мостовая» — сочетание «матового стекла» с утолщенными междольковыми перегородками и междольковыми структурами полигональной формы (рис. 2, рис. 3). Этот рентгенологический паттерн не специфичен для этого состояния, также наблюдается при ОРДС, пневмоцистной пневмонии, вызванной Р. jiroveci, аденокарциномах (устаревшее название «бронхиолоальвеолярное ЗНО»), липоидной пневмонии, саркоидозе, локальной пневмонии, реакциях, обусловленных действием ЛП, легочном кровотечении, кардиогенном отеке легких, острых интерстициальных пневмониях.
Рисунок 2. Компьютерная томограмма грудной клетки, на которой виден рисунок «булыжной мостовой», характерный для легочного альвеолярного протеиноза
Рисунок 3. Компьютерная томограмма грудной клетки, на которой виден рисунок «булыжная мостовая», характерный для легочного альвеолярного протеиноза
В легочных функциональных тестах часто, но не всегда, выявляются рестриктивные нарушения или ↓ диффузионной способности легких. При анализе газового состава артериальной крови определяется гипоксемия.
При подозрении на легочный альвеолярный протеиноз первоначальная процедура — бронхоскопия. Диагноз легочного альвеолярного протеиноза может быть установлен при обнаружении молочно-белой, песочной или светло-коричневой жидкости при бронхоальвеолярном лаваже. При цитологическом исследовании жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже: жидкость положительно реагирует с реактивом Шиффа, выявляются альвеолярные макрофаги с положительно окрашенным материалом.
Чрезбронхиальная биопсия или торакоскопическая биопсия проводятся с целью ДД в случае обнаружения материала, имеющего аналогичные характеристики окрашивания. В настоящее время для подтверждения диагноза проводится серологический анализ на АТл к гранулоцитарно-макрофагальному колониестимулирующему фактору. Обнаруженные аутоАТл к гранулоцитарно-макрофагальному колониестимулирующему фактору считаются ЧС 100% или 100% для аутоиммунной формы легочного альвеолярного протеиноза. Корреляции между уровнем АТл и тяжестью заболевания нет.
д) Лечение. Приблизительно 8-30% случаев заболевания легочным альвеолярным протеинозом разрешаются самостоятельно. Этому способствует отказ от курения. У части пациентов возможно прогрессирование заболевания → ДН. У остальных болезнь протекает стабильно. У >15% больных в результате макрофагальной фагоцитарной дисфункции → суперинфекция с нокардиями (Nocardia spp.), атипичными микобактериями, грибами и другими условно-патогенными микроорганизмами. Терапия зависит от тяжести симптомов. Системные ГКС неэффективны, оказывают неблагоприятное воздействие.
Лечение тяжелых пациентов с одышкой и гипоксемией начинается с многоэтапного или последовательного лаважа всего легкого, выполняемого под общей анестезией с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки. Извлеченная жидкость вначале непрозрачна и имеет песочный цвет (рис. 4). Эта процедура может быть повторена с различными интервалами.
Рисунок 4. Жидкость, полученная после тотального бронхоальвеолярного лаважа у пациента с легочным альвеолярным протеинозом (жидкость песочного цвета)
Бессимптомные пациенты находятся под тщательным наблюдением и осмотром. Пациентам с умеренными симптомами при необходимости проводится поддерживающая кислородотерапия. Тем пациентам, которым противопоказано выполнение тотального бронхоальвеолярного лаважа, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор вводится п/к или ингаляционно в различных дозировках. Такая терапия помогает улучшить качество жизни, оксигенацию, легочную функцию и физическую работоспособность у ~50% пациентов.
В отдельных случаях получены вариабельные ответы на моноклональные АТл CD-20, ритуксимаб или плазмаферез. ГКС не используются. Может быть выполнена трансплантация легких, но имеется информация о рецидивирующем легочном альвеолярном протеинозе. Уровень 5-летней выживаемости —75%.
