а) Определение. Синдром диффузного альвеолярного кровоизлияния возникает при заболеваниях, обусловленных нарушением альвеолярного наполнения, начинается остро и относится к ALTE.
Обусловлены антинейтрофильными цитоплазматическими АТл-ассоциированными васкулитами, такими как микроскопический полиангиит, гранулематоз с полиангиитом; иммунологическими заболеваниями, такими как синдром Гудпасчера (с АТл против базальной мембраны клубочков почек); коллагеновыми сосудистыми заболеваниями, такими как СКВ.
Этиологическими факторами развития заболевания могут быть: вдыхание кокаина; применение ЛП (в том числе пеницилламина, митомицина), вдыхание тримеллитового ангидрида, третиноин, пропилтиоурацил и изоцианаты. Другие факторы риска: трансплантация костного мозга; коагулопатии и митральный стеноз. Небольшой процент идиопатических и рецидивирующих случаев называют идиопатическим легочным гемосидерозом.
При синдроме Гудпасчера существует зависимость между употреблением табака и мужским полом, причем чаще всего страдают молодые мужчины. Вирусный синдром и контакт с углеводородами могут имитировать болезнь Гудпасчера. Идиопатический легочный гемосидероз чаще всего встречается у детей и молодых людей.
б) Патобиология. Альвеолярное кровоизлияние развивается при кровотечениях из легочного микроциркуляторного русла, включая капилляры, артериолы и венулы. Оно может возникнуть в результате повреждения или нейтрофильного воспаления стенок альвеол и прилегающих к ним интерстициальных капилляров (то есть капиллярита), что встречается при коллагеновых сосудистых болезнях или васкулитах.
Например, при синдроме Гудпасчера циркулирующие АТл, направленные против α3-цепи коллагена IV типа базальной мембраны клубочков почек → гломерулонефрит. Эти же АТл могут перекрестно реагировать с базальными мембранами альвеолярных капилляров → альвеолярное кровоизлияние.
В других случаях альвеолярное кровоизлияние может быть обусловлено относительно мягкими патологическими изменениями, вызванными накоплением эритроцитов в альвеолярных пространствах. Идиопатический легочный гемосидероз может быть примером мягкого кровоизлияния.
в) Клинические проявления. Заболевание развивается остро (несколько часов — недель). У пациентов появляется одышка, затруднение дыхания, кровохарканье (у 1/3 пациентов отсутствовует) и кашель. У некоторых пациентов отмечается незначительное ↑ ТТ. При аускультации выслушиваются хрипы.
Лабораторные исследования: анемия. При исследовании газового состава артериальной крови определяется гипоксемия. При синдроме Гудпасчера и антинейтрофильных цитоплазматических АТл-ассоциированных васкулитах развивается гематурия и почечная недостаточность, вызванные гломерулонефритом.
РОГК: острое развитие заболевания, обусловленного нарушением альвеолярного наполнения, с двусторонним поражением, похожего на отек легких, но без кардиомега-лии или плеврального выпота (рис. 1). Наблюдается быстрое чередование периодов ремиссии и обострений с повторяющимися эпизодами кровотечений.
Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки, на которой видны альвеолярные затенения с обеих сторон у пациента с диффузным альвеолярным кровоизлиянием
В результате этого формируются хронические интерстициальные изменения, выявляемые при РОГК. Исследование функции легких выявляет ↑ диффузионной способности легких по монооксиду углерода из-за присутствия Hb в альвеолярных пространствах.
г) Диагностика. Диагноз альвеолярного кровоизлияния устанавливают, основываясь на триаде клинических признаков: диффузные альвеолярные затенения (рис. 2), кровохарканье (у 2/3 больных) и анемия. У иммуносупрессивных пациентов наиболее часто диффузные альвеолярные кровоизлияния вызваны гематологическими ЗНО, трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток или органов, реакцией на ЛП или инфекцией, могут быть ассоциированы с ВИЧ-инфекцией.
Рисунок 2. Компьютерная томограмма грудной клетки пациента с диффузным альвеолярным кровоизлиянием, на которой определяются альвеолярные затенения
При бронхоальвеолярном лаваже каждая последующая порция жидкости становится все более геморрагической (рис. 3). При цитологическом исследовании в >20% макрофагов определяется гемосидерин. Синдром Гудпасчера диагностируется по циркулирующим АТл к базальной мембране клубочков почек (у >90% пациентов). Также диагноз устанавливают по обнаружению линейных депозитов IgG вдоль альвеолярной или почечной базальной капиллярной мембраны при ее исследовании с помощью метода прямой РИФ.
Рисунок 3. Жидкость, получаемая при бронхоальвеолярном лаваже, характеризуется ↑ количества крови в последующих порциях у пациентов с диффузным альвеолярным кровоизлиянием
Васкулит, ассоциированный с цитоплазматическими антинейтрофильными АТл → очаговый, сегментарный, некротизирующий гломерулонефрит. Чаще всего это обусловлено антинейтрофильными цитоплазматическими АТл к протеиназе-3, которые выявляются в 90% активных случаев гранулематоза с полиангиитом. Некротизирующее гранулематозное воспаление часто встречается не только в легких и почках, но и в ВДП.
Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические АТл к миелопероксидазе наиболее характерны для микроскопического полиангиита. Пациенты с СКВ имеют антинуклеарные АТл. У пациентов, употребляющих ПАВ, такие как кокаин, определяется положительный тест на наркотические ЛП. Диагноз идиопатического легочного гемосидероза устанавливается после исключения других причин диффузного альвеолярного кровоизлияния.
д) Лечение. Лечение альвеолярного кровоизлияния зависит от его причины. Массивное кровохарканье, вызванное любой из причин альвеолярного кровоизлияния, следует лечить по мере необходимости. В случае альвеолярного кровоизлияния, вызванного антикоагулянтами, ЛП или токсинами, отменяют провоцирующий фактор и назначают поддерживающую терапию.
При синдроме Гудпасчера, анти-нейтрофильных цитоплазматических АТл-ассоциированных и других васкулитах лечение включает иммуносупрессанты, такие как ГКС (метилпреднизолон 500-2000 мг/сут раздельными дозами в течение 3-5 дней с последующим переходом на прием преднизолона внутрь, начиная с дозы 1 мг/кг/сут с последующим ↓ в течение 6-9 мес). Совместно с терапией ГКС используют циклофосфамид внутрь 2 мг/кг/сут или внутривенно 0,5-0,75 г/м2 в одной дозе, а затем повторяют каждые 2 нед PRN или переходят на прием внутрь.
Плазмаферез (3-14 сеансов) может быть использован для удаления циркулирующих АТл как основной метод лечения синдрома Гудпасчера, а также в некоторых случаях альвеолярных кровоизлияний при антинейтрофильных цитоплазматических АТл-ассоциированных васкулитах и СКВ. Лечение пациентов с антинейтрофильными цитоплазматическими АТл-ассоциированными васкулитами ритуксимабом (375 мг/м2 1 р/нед 4 нед) так же эффективно, как терапия циклофосфамидом (2 мг/кг с учетом функции почек) с последующим применением азатиоприна (2 мг/кг) в течение 12-15 мес для индукции и поддержания ремиссии (у ~50% больных курс составляет 12 мес и у ~40% - 18 мес).
Использование ритуксимаба (500 мг в 0-й и 14-й дни, с повторным введением на 6,12 и 18-й месяцы лечения) лучше, чем применение азатиоприна, для поддержания ремиссии и улучшения качества жизни в течение 2 лет.
е) Прогноз. Альвеолярное кровоизлияние → острая ДН и смерть. Рецидивирующее альвеолярное кровоизлияние по такой причине, как идиопатический легочный гемосидероз, → развитие легочного фиброза. Смертность от альвеолярного кровоизлияния, обусловленного коллагеновыми сосудистыми болезнями, васкулитами или идиопатическим легочным гемосидерозом, — 25-50%. При синдроме Гудпасчера часто встречается почечная недостаточность, и от ее степени зависит исход болезни.
