а) Лечение. Как уже отмечалось выше, в настоящее время различными научными обществами составлен ряд методических рекомендаций по лечению ЖДА. Специалисты сходятся во мнении относительно того, что предпочтительное лечение в случае большинства пациентов - ЛП железа внутрь, поскольку они представляют собой простой и экономически выгодный способ лечения.
Традиционная терапия включает прием солей железа, например железа сульфат или железа фумарат 60-200 мг элементарного железа/сут (с разделением на несколько приемов).
{5С} Всем пациентам с ЖДА назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, МТ пациента и терапевтического плана лечения.
{5С} Назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа рекомендуется пациентам с ЖДА в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения для достижения излечения. Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, МТ пациента и степени дефицита железа*.
P.S. * КР «Железодефицитная анемия». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Цель терапии заключается в восстановлении нормального уровня Hb и восполнении истощенных запасов железа. Терапию следует прекращать только при восстановлении нормального уровня ферритина и устранении причины дефицита железа.
Существует ряд проблем, связанных с приемом ЛП железа внутрь. Одна из них - низкая всасываемость соли железа (около 10-20% полученной дозы), в силу чего определенное количество неабсорбированного железа может оказывать токсическое воздействие на слизистую оболочку кишечника, вызывая побочные эффекты. Основные жалобы со стороны пациентов, которые отрицательно влияют на соблюдение предписанного им режима лечения, включают тошноту, рвоту, диарею, запор и металлический привкус во рту.
Данный фактор является серьезным недостатком при необходимости продолжительного приема ЛП железа внутрь (>2 мес) для восполнения его запасов в организме. По этой причине при возникновении побочных эффектов пациенты лучше переносят дозу 60 мг/сут. Кроме того, существуют сомнения относительно необходимости разделения суточной дозы на несколько приемов. Было продемонстрировано, что увеличение гепсидина, возникающее в результате приема первой дозы ЛП железа, снижает скорость всасывания железа в рамках последующих доз.
На основании этих данных была предложена альтернативная схема лечения, направленная на улучшение ответа со стороны кроветворной системы и переносимости ЛП. Имеющиеся на настоящий момент доказательства ограничены данными, полученными для женщин молодого возраста с дефицитом железа, который не сопровождается анемией.
Кишечные расстройства или операция на органах ЖКТ способствуют развитию рефрактерности к пероральным ЛП железа. Лечение основного заболевания может позволить решить проблему усвоения железа. Рефрактерность к пероральным ЛП железа также является характерной для состояний, связанных с высокими уровнями гепсидина (например, анемии типа железорефрактерной ЖДА, описанной ранее). Утверждается, что соединения в пероральных ЛП липосомального железа абсорбируются независимо от гепсидина.
Несмотря на многообещающие результаты, полученные по итогам небольших исследований, эти данные требуют проверки в рамках более крупных клинических исследований.
Единственной альтернативой приему железа внутрь является его в/в-введение, которое обладает большей биодоступностью, обеспечивает более быструю коррекцию анемии и позволяет точно рассчитать вводимую дозу. Утвержденные и предлагаемые показания для в/в-введения железа представлены в табл. 3. На настоящий момент на рынке представлены следующие ЛП железа для в/в-введения: железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, железа (III) глюконат (для повторных инфузий небольших доз железа) и низкомолекулярный декстра железа и железа (III) карбоксимальтозат (для обеспечения заместительной дозы в рамках одной или нескольких инфузий).
При наличии воспалительных процессов в/в-введение железа обладает большей эффективностью по сравнению с приемом внутрь, поскольку данный метод введения позволяет преодолеть блок, вызванный гепсидином. Согласно результатам клинических исследований, коррекция дефицита железа при систолической ХСН путем в/в-введения ЛП железа положительно влияет на симптоматику пациента и его физические характеристики, а также улучшает качество его жизни и исход заболевания вне зависимости от лечения анемии. При анемии, возникшей в результате XT, в/в-введение железа также демонстрирует большую эффективность, нежели прием внутрь.
Результаты контролируемых клинических исследований в/в-введения железа при лечении ХБП диализными и недиализными методами свидетельствуют о его безопасности и эффективности. Было показано, что в/в-введение железа в высоких дозах пациентам, находящимся на гемодиализе (в целях предупреждения развития нежелательных явлений), обладает большими преимуществами по сравнению с в/в-введением более низких доз железа (в целях устранения уже возникших нежелательных явлений) и снижает необходимость лечения эритропоэз-стимулирующими ЛП.
Восполнение запасов железа посредством в/в-введения также показано в целях предотвращения и лечения острой кровопотери после обширного хирургического вмешательства, поскольку оно может позволить избежать необходимости переливания крови.
К недостаткам в/в-введения железа относятся необходимость госпитализации, выделения соответствующего медперсонала и связанные с этим затраты. Общие реакции на инфузии легкой или средней степени тяжести включают зуд, крапивницу, кожную гиперемию, миалгию и боль в спине и легко контролируются. Анафилактоидные реакции, которые раньше гораздо чаще наблюдались в ответ на инфузии высокомолекулярного декстрана железа, более не представленного на рынке, являются исключением для современных ЛП.
Противопоказания для в/в-ведения железа включают наличие сопутствующих инфекций, тяжелых форм атопических заболеваний, а также тяжелых реакций гиперчувствительности в анамнезе. Долгосрочные побочные эффекты при накоплении железа и восприимчивости к инфекциям на настоящий момент не исследованы, а общий объем железа, безопасный для в/в-введения, особенно пациентам с воспалительными процессами, еще предстоит определить.
В настоящий момент представлены рекомендации относительно лечения редких атипичных микроцитарных анемий, вызванных генетическими нарушениями обмена железа и синтеза гема.
б) Профилактика. Основные меры профилактики — не допускать развития ЖДА в группах пациентов с высокой распространенностью данного заболевания (например, у детей и беременных женщин). Рекомендуется назначать по 60 и 30 мг элементарного железа для приема внутрь ежедневно или через день взрослым и детям соответственно.
Рутинная практика приема пероральных ЛП железа сопряжена с риском обострения малярийных инфекций в эндемичных по малярии регионах Африки. В этом случае назначение железа больным детям должно всегда сопровождаться лечением малярии.
При восполнении запасов железа (на что будет указывать нормализация уровня ферритина) и устранения причины дефицита железа вторичная профилактика не требуется.
в) Прогноз. Надлежащее лечение приемом внутрь или в/в-введением ЛП железа позволяет контролировать дефицит железа и ЖДА. В случае обратимости причин их развития одного курса лечения, как правило, достаточно для восстановления уровня Hb и ферритина. Рецидив дефицита железа после завершения курса лечения обычно свидетельствует о том, что причина его развития не устранена и следует выполнить более подробную диагностику.
При невозможности устранения причины дефицита железа (например, при нарушениях свертываемости крови, таких как наследственная геморрагическая телеангиэктазия), рекомендуется проводить регулярное (каждые 3-6 мес) повторное исследование ОАК и уровня ферритина в сыворотке крови.
