а) Госпитализация. Несколько систем оценки помогут принять решение о том, следует ли госпитализировать пациента. Это индекс тяжести пневмонии (табл. 3 и 4) и SMART-COP (табл. 5).
Заключение о госпитализации пациента в ОРИТ может приниматься на основании степени риска смерти, оцениваемого по индексу тяжести пневмонии или алгоритму SMART-COP (табл. 6). Другие показатели значимой инфекции, указывающие на необходимость госпитализации в ОРИТ, включают количество лейкоцитов <6000/мкл при бактериальной пневмонии (обычно наблюдаемой при увеличении количества юных форм лейкоцитов), тромбоцитопении, гипотермии или рO2≤90 мм рт.ст. (при условии отсутствия основного заболевания легких).
Поддерживающая терапия должна включать инфузии жидкости для поддержания ОЦК [например, в среднем 4,5 л жидкости с электролитами требуется в первые 24 ч для лечения пациента с пневмонией и септическим шоком], кислород при гипоксемии и ИВЛ, если адекватный газообмен не может быть достигнут иначе.
б) Лечение антибиотиками. Основываясь на убедительных доказательствах того, что результаты лечения ухудшаются при длительных задержках, стартовую АБТ следует назначать сразу же, как только диагноз пневмонии считается вероятным, независимо от того, находится ли пациент в кабинете врача или в ОНМП.
Рекомендации по эмпирической АБТ внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов (табл. 7) сосредоточены на общих инфекционных причинах пневмонии и в целом успешны, поскольку конкретный этиологический агент определяется лишь изредка. Но такой подход не должен препятствовать тщательному рассмотрению возможных неинфекционных причин повышенной температурой тела (ТТ) и легочных инфильтратов или попыткам установить конкретный инфекционный диагноз.
1. Схемы лечения антибиотиками в амбулаторных условиях. Для эмпирического амбулаторного лечения Общество инфекционных болезней Америки (Infectious Diseases Society of America) и Американское торакальное общество (The American Thoracic Society) рекомендуют макролид, доксициклин, респираторный хинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин, но не ципрофлоксацин, который считается несколько менее эффективным против пневмококков) или β-лактамный АБ вместе с макролидом.
Эти рекомендации основаны на необходимости обеспечить эффективное лечение пневмонии, вызванной распространенными бактериями, такими как S. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis и Legionella, так и микоплазмой или хламидиями.
В отличие от этого, шведские и британские специалисты рекомендуют амбулаторное лечение пневмонии пероральным пенициллином или амоксициллином. Такой подход обоснован тем, что пневмококк, который считается наиболее вероятной потенциально опасной причиной пневмонии, гораздо лучше лечится пенициллином или амоксициллином, чем доксициклином или макролидом (к которым устойчива часть пневмококков).
В то же время пациент, который не реагирует на пенициллин или амоксициллин в течение нескольких дней, может быть переведен на макролид или доксициклин для лечения потенциальных микобактерий и хламидий. В США 1/3 Haemophilus и большая часть Moraxella продуцируют β-лактамазу, что делает комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота лучшим выбором для пациентов с основным заболеванием легких.
Пациентов с пневмонией, имеющих небольшую температуру и кашель >5-6 дней, следует лечить макролидом или доксициклином из-за вероятности заражения микоплазмой или хламидиями.
2. Схема лечения антибиотиками при госпитализации. Если пациент болен настолько серьезно, что требуется госпитализация, врач должен приложить все усилия для определения этиологического агента. Начальная терапия может быть эмпирической, но и идентификация возбудителя имеет минимум три преимущества:
1) при лечении можно учесть вид выявленного возбудителя, тем самым снижая чрезмерное использование АБ и избегая применения АБ, которые больному не требуются;
2) если пациент не реагирует на лечение быстро, врач решает, продолжать ли прием данных АБ или их следует поменять;
3) если у пациента есть неблагоприятная реакция на ЛС, то может быть подобрано альтернативное лечение.
Рекомендуемое начальное эмпирическое АБ-лечение пневмонии, не требующей интенсивной терапии (табл. 7), включает респираторный фторхинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин, но не ципрофлоксацин) или β-лактам (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин + сульбактам) вместе с макролидом.
Любая из этих схем будет лечить пневмонию, вызванную S. pneumoniae, они также будут эффективны против Haemophilus, MSSA, Moraxella, Legionella, Mycoplasma и Chlamydia, а также против некоторых менее распространенных организмов. Такая комбинированная терапия приводит к более быстрому клиническому улучшению, но не сокращает время пребывания в стационаре или смертность по сравнению с эмпирической монотерапией р-лактамом.
Чтобы избежать чрезмерного лечения, следует приложить все усилия и сузить терапию в соответствии с выявленными патогенами. Чтобы избежать недостаточного лечения, следует учитывать риск возможной инфекции S. aureus, MRSA, особенно у пациентов, которые могут иметь грипп или употребление инъекционных наркотиков в анамнезе, ХПН, предшествующую терапию ГКС или прогрессирование пневмонии, несмотря на амбулаторное лечение АБ.
У таких пациентов преобладание этих организмов в общем наборе требует принятия решения по дальнейшему применению цефтаролина фосамила как β-лактама или добавлению ванкомицина или линезолида. Отсутствие MRSA в образце из носа при ПЦР-анализе значительно снижает вероятность того, что пневмонию вызывает этот микроорганизм.
3. Схема лечения антибиотиками в отделении интенсивной терапии. Пациентам, нуждающимся в госпитализации в ОРИТ, назначают β-лактам (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин + сульбактам). β-лактам следует назначать в комбинации с азитромицином или с респираторным фторхинолоном.
Если речь идет о синегнойной палочке (например, у пациентов с пневмонией с преобладанием грамотрицательных палочек при исследовании мокроты; у пациентов с терминальной стадией ХОБЛ, бронхоэктазией или другими структурными заболеваниями легких или у пациентов, получавших ГКС или другие иммуносупрессивные препараты), следует выбрать антисинегнойный β-лактам или карбапенем (пиперациллин + тазобактам, цефепим, имипенем или меропенем). Преимущества добавления второго антисинегнойного препарата (так называемого двойного прикрытия) не доказаны.
Более важный принцип заключается в том, что после установления диагноза грамотрицательной пневмонии лечение должно основываться на оптимальной дозе соответствующего АБ, идентифицированного с помощью теста на чувствительность.
4. Вспомогательные кортикостероиды. Данные об эффективности низких доз ГКС (например, метилпреднизолон по 30 мг/сут) в лечении пневмонии противоречивы. Однако после двух недавних метаанализов ученые пришли к выводу, что 3-7 дней приема ГКС могут снизить тяжесть заболевания и смертность у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией.
в) Больничный курс. Определение этиологии пневмонии во время лечения пациента в больнице очень важно. Ожидаемый ответ на терапию включает снижение ТТ, возвращение к норме количества лейкоцитов и исчезновение признаков острой инфекции в течение нескольких дней после начала приема АБ. Легочные инфильтраты могут рассасываться медленно, кашель может сохраняться неделями, а утомляемость может сохраняться месяцами, особенно у пожилых людей.
Пациенты могут не реагировать на лечение, или их состояние может даже ухудшаться в течение 1-2 дней после начала лечения, несмотря на соответствующую АБТ. Идентификация возбудителя позволяет избежать соблазна добавить АБ, которые могут не принести никакой дополнительной пользы, но могут дать вредные побочные эффекты.
Для пациентов, которые действительно отвечают на лечение, идентификация возбудителя позволяет заменить АБ широкого спектра действия более простой схемой. Это потенциально сократит время госпитализации, снижая риск таких осложнений, как колит, вызванный Clostridium difficile (глава 280), и избегая неопределенности в отношении ЛС, вызвавшего неблагоприятную реакцию.
г) Отсутствие ответа на антибактериальную терапию. Отсутствие ответа на АБТ вызывает опасения (табл. 8). Если состояние больного не улучшается, АБ может оказаться неподходящим для возбудителя. Первым шагом должен быть анализ результатов посева и анализ чувствительности к АБ, чтобы убедиться, что пациент получил адекватную дозу соответствующего ЛП. Когда пациенты отвечают на лечение, но затем у них появляется постоянная небольшая температура и лейкоцитоз, антимикробная терапия может быть правильной, и возбудитель может быть восприимчивым, но может присутствовать локализованная инфекция, например эмпиема. Ответственность за процесс может нести микобактерия или небактериальный возбудитель (например, грибок).
В качестве альтернативы может присутствовать неинфекционное заболевание, такое как рак легких или ТЭЛА, или воспалительное заболевание легких - эозинофильная пневмония или интерстициальное заболевание легких. Это может объяснить появление легочного инфильтрата, который сопровождается другими симптомами пневмонии - лихорадкой, кашлем и выделением мокроты. Когда АБ назначены эмпирически, а результаты посева не получены, отсутствие реакции больного на лечение создает трудную терапевтическую дилемму. Пациентам с частичным или неадекватным ответом на начальную терапию врач должен настойчиво проводить дополнительные диагностические мероприятия.
Это могут быть посевы, КТ ГК, пункция при наличии выпота, бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и, возможно, трансбронхиальная биопсия вместо простой замены или добавления АБ.
д) Длительность лечения. Оптимальная продолжительность терапии пневмонии неизвестна. В целом амбулаторные больные с вне-больничной пневмонией должны лечиться 5-7 дней. Госпитализированные пациенты должны получать парентеральную терапию до тех пор, пока они не станут гемодинамически стабильными и смогут глотать и принимать пероральные АБ. Лучшая схема лечения пневмококковой пневмонии: 3-5 дней парентеральной терапии и последние несколько дней перорального лечения после того, как у пациента снизилась фебрильная температура (<37,2 °C).
Лечение внебольничной пневмонии неизвестной этиологии в общей сложности не должно превышать 7 дней. Для легкой и умеренно тяжелой пневмонии 3 дня лечения столь же эффективны, как и 8.
Напротив, пневмония, вызванная S. aureus или грамотрицательными бациллами, которая связана с микроабсцессами в легких, требует более длительного лечения (например, 10-14 дней, в зависимости от быстроты реакции). Бактериемическая пневмония S. aureus требует 4 нед лечения из-за опасений относительно эндокардита, который может быть как причиной, так и результатом пневмонии. Для подтвержденной документально легионеллезной пневмонии рекомендуется 5-10 дней лечения азитромицином, 14 дней терапии фторхинолоном или 3 нед любым из этих средств, если у пациента ослаблен иммунитет.
Пациенты могут быть выписаны из больницы, если они клинически стабильны, не имеют других медицинских проблем, требующих продолжения госпитализации, и имеют подходящие условия для выписки. Клиническая стабильность определяется следующими параметрами: ТТ <37,8 °C, ЧСС <100/мин, ЧДД <24/мин, систолическое АД >90 мм рт.ст., насыщение кислородом >90% или рО2 >60 мм рт.ст. в помещении (для пациентов, ранее не зависевших от дополнительного кислорода) и психическое состояние на исходном уровне. Пациенты обычно наблюдаются в стационаре в течение 24 ч после перехода с в/в терапии на пероральную. Но нет никаких доказательств в поддержку этой практики, и она необязательна для пациентов, которые в остальном стабильны.
е) Инфекционные осложнения. Если у пациента не снижается температура и присутствует лейкоцитоз после 4-5 дней соответствующего лечения АБ, то следует задуматься о возможности эмпиемы. Эмпиема считается наиболее распространенным инфекционным осложнением пневмонии. Повторная РОГК и КТ -важные диагностические инструменты. Другие внелегочные инфекции возникают, когда бактерии переносятся кровотоком в кости или суставы (особенно в межпозвоночные промежутки), БП (если при бактериемии присутствовала перитонеальная жидкость), мозговые оболочки, сердечные клапаны или даже большие группы мышц.
Такие инфекции заявляют о себе, вызывая у пациентов симптомы, на которые врачу следует обратить внимание, если выздоровление не наступает так быстро, как ожидалось.
ж) Неинфекционные осложнения. ИМ и вновь появившиеся аритмии, особенно ФП, наблюдаются у 7-10% пациентов, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии, причем обострение Н встречается даже чаще. Эти сердечные осложнения сопровождаются значительным повышением тяжести заболевания и увеличением смертности.
з) Профилактика. Поддержание общего состояния здоровья, отказ от курения, отказ от чрезмерного употребления алкоголя и контроль уровня сахара в крови у больных СД — эффективные меры для снижения риска бактериальной пневмонии. Вакцинация против гриппа снижает риск не только гриппа, но и появления всех причин пневмонии, поскольку гриппозная инфекция предрасполагает к вторичной бактериальной легочной инфекции.
Две имеющиеся в настоящее время пневмококковые вакцины снижают риск конкретно пневмококковой пневмонии: полисахаридная вакцина, содержащая капсульный полисахарид из 23 различных серотипов пневмококка [продается в США как вакцина для профилактики пневмококковых инфекций (Пневмовакс 23 [Вакцина пневмококковая, поливалентная]) или Pnu-lmune], и пневмококковая конъюгированная вакцина, в которой капсульные полисахариды конъюгированы с иммуногенным белком (первоначально продавалась в США как Prevnar-7, а теперь как Prevnar-13). Доказано, что каждая вакцина обладает эффективностью в 75% в снижении риска пневмококковой пневмонии.
В отличие от полисахаридной вакцины, конъюгированная вакцина еще и устраняет обнаруживаемые в носоглотке пневмококки и, как следствие, распространение пневмококков среди невакцинированных. Пневмококковая инфекция, вызванная штаммами, содержащимися в 7-валентной вакцине, снизилась у детей на 95%, а у взрослых — на 85% с момента повсеместной вакцинации детей. Такое же снижение уже наблюдается для штаммов, содержащихся в 13-валентной вакцине. Эти наблюдения предполагают, что польза от конъюгированной вакцины будет ограниченной. Но серотипы, которые не входят в вакцины, в настоящее время вызывают больше случаев пневмонии и нивелируют некоторые преимущества вакцинации.
Пневмококковая конъюгированная вакцина с последующей полисахаридной вакциной рекомендуется всем пациентам в возрасте >65 лет и всем пациентам от 19 до 64 лет с ослабленным иммунитетом (например, врожденный или приобретенный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ХПН, нефротический синдром, гематологические ЗНО, ятрогенная иммуносупрессия, общее ЗНО и трансплантация органов). Также вакцина показана пациентам, имеющим состояния, которые предрасполагают к пневмококковой инфекции или повышают риск осложнений (например, отсутствие селезенки, утечка СМЖ или кохлеарный имплантат, курение сигарет, БА, хронические заболевания легких, СН, СД, алкоголизм, хронические заболевания печени).
Если пациенты, отвечающие этим критериям, уже получали полисахаридную вакцину, им вводят конъюгированную вакцину. Пациенты, получившие пневмококковую полисахаридную вакцину до 65 лет, должны получить еще одну дозу в возрасте >65 лет при условии, что с момента последней дозы прошло не менее 5 лет. Многократные ревакцинации после 65 лет не рекомендуются, хотя некоторые эксперты рекомендуют повторные дозы 23-валентной полисахаридной вакцины с интервалом 7-10 лет для пациентов с отсутствием селезенки и для пожилых.
Не рекомендуется вводить взрослому человеку более одной дозы конъюгированной вакцины.
и) Прогноз. В развитых странах смертность в течение 30 дней среди амбулаторных больных пневмонией составляет <2%. Смертность составляет 14% у госпитализированных пациентов и приближается к 40% у пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ. Индекс тяжести пневмонии (табл. 4) помогает определить риск смерти у пациентов, нуждающихся в стационарном лечении по поводу внебольничной пневмонии. У пациентов с пневмококковой пневмонией количество лейкоцитов <6000/мкл ассоциируется со смертностью >65%.
Пациенты, у которых пневмония связана с парапневмоническим выпотом, дольше находятся в стационаре. У них наблюдается в 2,5 раза более высокая смертность, даже после корректировки на другие показатели тяжести.
Пациенты, особенно пожилые, часто выздоравливают от пневмонии медленно, с остаточной усталостью и слабостью, сохраняющейся в течение недель или месяцев. Некоторые никогда не возвращаются к своему качеству жизни до пневмонии. После выздоровления от бактериальной пневмонии, потребовавшей госпитализации, смертность существенно увеличивается в течение 1 года. В случае пневмококковой пневмонии смертность значительно увеличивается через 3-5 и даже 10 лет. Это происходит потому, что пневмония становится маркером воспалительных или других сопутствующих заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни. Существует достоверная корреляция между тяжестью пневмонии и более поздним риском смерти.
Видео фармакологические, побочные эффекты фторхинолонов (флоксацинов)
