а) Эпидемиология. Внутрибольничная пневмония, пневмония, связанная с ИВЛ, и пневмония, связанная с медицинским обслуживанием, считаются вторыми по распространенности внутрибольничными инфекциями в США.
Госпитальная пневмония, которая увеличивает расходы и продолжительность пребывания в больнице, становится причиной до 25% всех инфекций в ОРИТ. Внутрибольничная пневмония и пневмония, связанная с ИВЛ, возникающие в течение первых 2-3 дней пребывания в больнице, вызваны обычными внебольничными бактериями, чувствительными к АБ.
А более поздние инфекции чаще вызываются больничной флорой, включая микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью (табл. 9). По сравнению с внебольничной пневмонией, пневмония в домах престарелых часто вызвана теми же патогенами, но не имеет тех же сезонных вариаций.
б) Патобиология. Когда пневмония возникает в первые несколько дней после госпитализации, включая 2-3 дня после плановой хирургической процедуры, наиболее вероятными организмами становятся бактерии, которые обычно вызывают внебольничную пневмонию.
Это S. pneumoniae и Н. influenzae, а также микроаэрофильные и анаэробные бактерии полости рта. После них следуют S. aureus и факультативные грамотрицательные бациллы (например, Р. aeruginosa, Е. coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter species). Многие случаи полимикробные и включают грамположительные агенты, такие как S. aureus, особенно штаммы MRSA у пациентов с тяжелым основным хроническим заболеванием.
Р. aeruginosa, Acinetobacter species, Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia complex быстро становятся устойчивыми к нескольким классам АБ. Поэтому рутинное местное наблюдение и мониторинг имеют решающее значение для прогнозирования лекарственной чувствительности.
в) Клинические проявления и диагностика. Внутрибольничная пневмония и пневмония, связанная с ИВЛ, могут проявляться типичными признаками — лихорадкой, лейкоцитозом и гнойной мокротой. Также проявлением может быть увеличение секреции из трахеи у интубированного пациента. РОГК часто трудно интерпретировать, но они могут показать новые или распространение старых легочных инфильтратов.
УЗИ легких, показывающее субплевральную консолидацию или воздушные бронхограммы, также может быть полезно для постановки диагноза. В тяжелых случаях часто встречается гипоксемия, может развиться ОРДС.
Если при микроскопическом исследовании окрашенной по Граму мокроты или секрета трахеи не обнаруживается много воспалительных клеток с одним возбудителем, то для определения возбудителя у пациентов, не реагирующих на стартовую терапию, могут потребоваться множественные посевы образцов, полученных при бронхоскопии с использованием браш-биопсии.
Негативный результат посева секрета НДП при отсутствии приема нового АБ в течение последних 72 ч исключает большинство бактериальных пневмоний. Но в этой ситуации возможно наличие легионеллы и вирусных инфекций.
г) Лечение. Если пациент нестабилен или есть высокие подозрения на внутрибольничную, ИВЛ-ассоциированную или связанную с МП пневмонию, требуется срочное эмпирическое АБ-лечение (табл. 9). Задержки в антимикробном лечении увеличивают смертность.
При возникновении заболевания в первые 3-4 дня госпитализации или после инвазивной легочной процедуры лечение должно проводиться в соответствии с рекомендациями при внебольничной пневмонии. Больничная флора должна рассматриваться как потенциальный возбудитель.
В ожидании результатов исследований для определения этиологии первоначальный выбор АБ должен основываться на знании чувствительности к АБ обычно выделяемых при анализах возбудителей в данном учреждении. Такое предсказание может быть очень сложным, поэтому рекомендуются мультиагентные схемы. Это подчеркивает важность получения хороших образцов посева, чтобы впоследствии можно было сузить терапию.
Варианты включают антисинегнойный цефалоспорин - цефтазидим или цефепим, антисинегнойный карбапенем (меропенем или имипенем) или ингибитор β-лактама/β-лактамазы - пиперациллин + тазобактам. Также можно рассмотреть либо антисинегнойный фторхинолон (ципрофлоксацин), либо аминогликозид -амикацин, гентамицин или тобрамицин. Новые препараты -цефтазидим + [авибактам], плазомицин и др. - могут быть необходимы в больничных условиях, где распространены более высокорезистентные грамотрицательные бациллы.
Если убедительно подозревается легионелла, фторхинолона должно быть достаточно. В противном случае следует добавить макролид - азитромицин. Для лечения MRSA следует добавлять ванкомицин или линезолид, если не исключается наличие данного возбудителя.
Если состояние пациента улучшается в течение первых 48-72 ч, следует серьезно рассмотреть вопрос о деэскалации АБТ на основе результатов посева. Если результаты посева образцов из НДП остаются отрицательными, но состояние пациента не улучшилось, следует рассмотреть внелегочный очаг инфекции. Также могут быть полезны дополнительные рентгенографические исследования или посевы. В большинстве случаев антимикробная терапия должна быть ограничена 7 днями.
Терапия может быть короче или длиннее в зависимости от достоверности этиологического диагноза и клинического ответа.
д) Профилактика. Профилактика распространения устойчивых к АБ бактерий в больницах направлена на обучение персонала и соблюдение правил дезинфекции рук средствами на спиртовой основе. Пациенты с подтвержденными возбудителями, устойчивыми к множеству ЛС, должны быть изолированы. Если изоляция невозможна, их следует поместить в одну когорту, чтобы снизить риск перекрестного заражения.
Риск вентилятор-ассоциированной пневмонии может быть уменьшен путем поднятия изголовья кровати пациента, регулярной аспирации подсвязочных выделений, ежедневных «седативных каникул» (перерыва в приеме седативных препаратов) и ежедневной оценки готовности пациента к экстубации.
е) Прогноз. Общая смертность от госпитальной пневмонии может достигать 30-50%. Смертность обусловлена тяжестью пневмонии и трудностью обеспечения адекватной АБТ в отношении некоторых грамотрицательных бацилл. Смертность значительно зависит от основных медицинских и хирургических условий. Среди выживших среднее время возвращения к нормальной деятельности составляет 2-4 нед.
Видео признаки различных видов пневмоний на рентгенограмме, КТ
