а) Эпидемиология и патобиология. Хотя микроаспирация считается обычным явлением и лежит в основе большинства случаев пневмонии, некоторые пациенты испытывают массивную аспирацию ротоглотки. У таких пациентов к предрасполагающим социальным факторам относятся алкоголизм, курение сигарет, плохая гигиена полости рта и бездомность.
Предрасполагающие медицинские условия включают прикованность к постели, острые или хронические изменения психического статуса, нервно-мышечные заболевания, непроходимость пищевода и тяжелый пищеводный рефлюкс. Аспирационная пневмония может не быть инфекционной, если она вызвана повреждениями, обусловленными желудочной кислотой или реакцией на содержимое желудка.
Но на практике невозможно установить различие между инфекционной и неинфекционной аспирационной пневмонией, и аспирационная пневмония первоначально лечится так, как если бы она была вызвана инфекцией.
б) Клинические проявления. Аспирационная пневмония может проявиться в острой форме из-за аспирации пищи или острого раздражающего действия желудочной кислоты. Но в большинстве случаев симптомы (ухудшение клинического состояния, снижение оксигенации, повышение ТТ, одышка, гнойная мокрота и лейкоцитоз) развиваются в течение нескольких дней.
При абсцессе легких больные утверждают, что их мокрота имеет неприятный вкус и запах. Врачебный осмотр выявляет недоедание, наличие хронических сопутствующих заболеваний, плохую гигиену полости рта, признаки хронического заболевания легких и грубые хрипы в нижних долях или других пораженных областях легких.
(Слева) На корональной КТ с КУ у пациента с пневмонией, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком, в правом легком определяется участок консолидации с симптомом «воздушной бронхографии», фокусами кавитации, аспирированным контрастом. Контраст визуализируется также в просвете пищевода. Определяется правосторонний осумкованный плевральный выпот.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с пневмонией, вы званной Mycoplasma pneumoniae, визуализируются участки консолидации, занимающие несколько легочных долек, плохо отграниченные центрилобупярные очаги, зоны «матового стекла», на фоне утолщения стенок бронхов.
в) Диагностика. На РОГК аспирационная пневмония чаще всего видна как паренхиматозный бронхопневмонический процесс в верхнем сегменте правой нижней доли и заднем сегменте верхних долей. Но аспирация может вовлекать любую часть легкого, кроме верхушек, в зависимости от положения пациента во время аспирации. Обнаружение толстостенного абсцесса с жидкостью считается убедительным подтверждением.
- Микробиология. Поскольку орофарингеальные выделения содержат большое количество аэробных и анаэробных бактерий, аспирационная пневмония обычно считается полимикробной инфекцией. Диагноз аспирационной пневмонии может быть поставлен при исследовании окрашенной по Граму мокроты, в которой обнаружено много лейкоцитов, мало или вообще нет эпителиальных клеток и обильное количество смешанных бактерий. Поскольку обычные возбудители — бактерии носоглотки, посевы образца мокроты часто бесполезны (результаты показывают нормальную респираторную флору).
Но посевы могут выявить другие патогенные бактерии, такие как S. aureus или устойчивая ко многим лекарствам грамотрицательная палочка. Посевы образца вырезанного абсцесса легкого или транстрахеальных аспиратов у пациентов при абсцессе легких показывают ожидаемых возбудителей — микроорганизмы полости рта, включая микроаэрофильные стрептококки и стафилококки, виды Bacteroides, Fusobacteria и Prevotella. S. pneumoniae, S. aureus, также могут присутствовать H. influenzae.
Поскольку ротоглотка госпитализированных пациентов и пациентов учреждений длительного ухода регулярно колонизируется факультативными грамотрицательными бактериями Р. aeruginosa и S. aureus, то они также могут быть вовлечены в аспирационную пневмонию. Обнаружение Enterobacteriaceae или S. aureus методом посева с большой вероятностью указывает на заражение, если при микроскопическом исследовании мокроты, окрашенной по Граму, не обнаруживают значимое количество грамотрицательных палочек или скопления грамположительных кокков.
г) Лечение. Пациенты, поступающие с аспирационной пневмонией или абсцессом легкого извне лечебного учреждения, должны первоначально лечиться комбинацией ампициллин + сульбактам в/в по 1,5-3 г Q6H или клиндамицином (в/в по 600 мг Q8H) в течение 5 дней. По результатам посева иногда можно выбрать другие АБ, но большая вероятность заражения микроаэрофильными и анаэробными возбудителями, даже если они не идентифицируются во время обычного посева, требует продолжения использования одного из этих препаратов.
Когда пациент стабилен, лечение можно переключить на пероральные препараты (например, клиндамицин по 600 мг 3 р/сут или ампициллин + сульбактам по 750 мг 3 р/сут). При отсутствии кавитации аспирационная пневмония лечится 7-10 дней. При наличии кавитации лечение продолжается в течение нескольких недель или до тех пор, пока полости больше не обнаруживаются.
У пожилых, лежачих пациентов и особенно у пациентов в отделениях сестринского ухода или больницах введение комбинации пиперациллин + тазобактам в/в по 3,375 г Q6H, меропенема (в/в по 1 г Q8H) или имипенема (в/в по 1 г Q6-8H) в течение 5 дней считается более подходящей стартовой терапией. Это обусловлено вероятностью появления грамотрицательных бактерий, особенно микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, которые могут продуцировать β-лактамазы расширенного спектра или карбапенемазу.
Если подозревается или подтверждается результатами посева MRSA, против него также должно быть добавлено соответствующее лечение. Оно может быть подобрано на основе микробиологических результатов, но пожилые пациенты, у которых развивается аспирационная пневмония, часто не могут предоставить образец мокроты и должны пройти полный курс начальной АБТ.
Наиболее распространенное серьезное осложнение анаэробной пневмонии или абсцесса легкого - развитие эмпиемы. Введение одной или нескольких дренажных трубок имеет такую же эффективность, как хирургическая торакотомия для удаления инфицированного материала. Пациенты, у которых развивается это осложнение, часто не могут выдержать процедуры, создавая серьезную терапевтическую проблему. Пациентам с основным неврологическим заболеванием или злокачественной опухолью может быть установлена гастростома или еюностома, чтобы обеспечить паллиативное питание и введение жидкости и ЛС.
д) Прогноз. Если не развилась эмпиема, прогноз аспирационной пневмонии или абсцесса легкого скорее определяется сопутствующими состояниями, которые привели к их возникновению, а не отсутствием реакции на лечение.
