Средостение, являющееся центральной частью грудной клетки (ГК), находится между правым и левым легкими. В нем расположены сердце и аорта, пищевод, трахея, ЛУ, тимус и крупные сосуды. Оно граничит с двумя плевральными полостями сбоку, диафрагмой снизу и грудной апертурой сверху.
а) Новообразования средостения:
1. Патобиология. Средостение можно разделить на три отдела: переднее, среднее и заднее (см. рис. ниже). Передний отдел содержит тимус, субстернальные отделы ЩЖ, кровеносные сосуды, перикард и ЛУ.
Отделы средостения. Передний отдел ограничен перикардом, восходящей аортой и брахиоцефальными сосудами сзади, а спереди — грудиной. Средний отдел — от задних границ переднего отдела до задней линии перикарда. Задний отдел — от перикардиальной линии до дорсальной грудной стенки
Средний отдел содержит сердце, магистральные сосуды, трахею, главные бронхи, ЛУ, а также диафрагмальный и блуждающий нервы. Задний отдел содержит позвонки, нисходящую аорту, пищевод, грудной лимфатический проток, непарную и полунепарную вены, нижнюю часть блуждающего нерва, симпатические стволы и ЛУ.
2. Клинические проявления. Новообразования средостения обычно не сопровождаются симптомами, и большинство их случайно обнаруживаются либо на РОГК, либо на КТ ГК. Симптомы могут быть вследствие компрессии интактных средостенных структур или системных эффектов. Симптомы включают боль в ГК, кашель, охриплость голоса, стридор, дисфагию, одышку, повышение ТТ и ночную потливость.
Треть пациентов с тимомой имеют симптомы или слабость вследствие миастении, а пациенты с лимфомой средостения могут иметь системные симптомы, такие как лихорадка, ночная потливость и потеря веса. Иногда новообразования могут сдавливать ВПВ, вызывая ее частичную непроходимость, что приводит к отеку лица и расширению вен шеи и ГК (см. рис. 1).
Рисунок 1. Обструкция верхней полой вены при раке легкого. Обратите внимание на отек лица и шеи и развитие коллатерального кровообращения в венах грудной клетки
3. Диагностика. Когда с помощью РОГК или КТ ГК обнаруживаются новообразования, дальнейшее обследование является обязательным. При подозрении на доброкачественный процесс может быть показана последующая контрольная КТ. При подозрении на ЗНО лучевая диагностика может включать ангиографию, ПЭТ или МРТ.
Сцинтиграфия может быть информативна при подозрении на зоб. Биоптат может быть получен с помощью медиастинотомии, трансбронхиальной аспирационной биопсии под УЗИ или трансторакальной ТИАБ под контролем КТ. Биопсии следует избегать, если имеется настороженность по поводу возможной диссеминации опухолевых клеток в биопсийном канале.
Оценка и дифференциальная диагностика (ДД) новообразований в средостении связана с отделом, в котором они возникают (см. табл. 6). В переднем отделе средостения наиболее часто имеют место тимомы, опухоли зародышевых клеток (тератомы), лимфомы и внутригрудная ткань ЩЖ.
Тимомы составляют около 30% новообразований средостения у взрослых, у которых они являются наиболее распространенным первичным новообразованием переднего средостения. Пациенты с системной лимфомой часто имеют поражение средостения, но только у 5-10% пациентов с лимфомой присутствуют первичные поражения средостения.
Тератомы, которые составляют большинство опухолей зародышевых клеток средостения, являются доброкачественными, но могут подвергаться злокачественной трансформации. Они могут содержать плоскоклеточный эпителий, волосяные фолликулы, потовые железы, хрящи и линейные кальцификаты; около 1/3 из них злокачественны.
Внутригрудной зоб (рис. 2) может сдавливать трахею и вызывать стридор, кашель, одышку, а иногда и непроходимость ВПВ. Новообразования в правом кардиодиафрагмальном углу встречаются редко и могут возникать вследствие наличия дефектов перикарда или ожирения, а также могут быть обусловлены грыжей печени или кишечника, распространяющейся через щель Морганьи. Лимфаденопатия, связанная с саркоидозом, раком легкого или лимфомой, составляет большинство новообразований среднего средостения.
Рисунок 2. Компьютерная томограмма пациента с новообразованием в переднем отделе средостения, которое оказалось субстернальным зобом
Нейрогенные опухоли являются наиболее распространенными поражениями, вызывающими новообразования в заднем отделе средостения. Многие из этих опухолей доброкачественны и происходят из нервной оболочки или симпатических ганглиозных клеток (шваннома или ганглионеврома). К новообразованиям в заднем отделе также относятся кисты, менингоцеле и лимфомы.
Аневризма аорты и патологии пищевода, такие как дивертикулы и новообразования, могут наблюдаться в среднем или заднем средостении. Грыжа содержимого БП также может наблюдаться в заднем отделе средостения. Выход содержимого БП через отверстие Бохдалека приводит к новообразованиям в заднебоковой области диафрагмы, обычно с левой стороны; это наиболее распространенная врожденная грыжа, в ней может быть селезенка или почка.
ГПОД является наиболее распространенным типом диафрагмальной грыжи, имитирует новообразование позади сердца, часто с наличием некоторого количества воздуха или жидкости.
Доброкачественные кисты могут манифестировать в передних, средних или задних отделах. Они могут возникать в перикарде, бронхах, тимусе, грудном лимфатическом протоке, пищеводе и желудке и вызывать компрессионные симптомы. Кисты перикарда, которые часто располагаются в кардиодиафрагмальном углу, содержат прозрачную жидкость.
Бронхогенные кисты встречаются в средних или задних отделах, заполнены жидкостью и выстланы респираторным эпителием; они часто развиваются вокруг паратрахеальной области или карины и не сообщаются с трахеобронхиальным деревом.
4. Лечение. Лечение опухолей средостения зависит от основной патологии. Некоторые поражения, такие как тимомы, тератомы, кисты, нейрогенные опухоли и грыжи, требуют хирургической резекции. Другие, такие как лимфома, требуют проведения лучевой или XT.
б) Медиастинит. Острые инфекции средостения чаще всего рассматриваются как осложнения после кардиоторакальных хирургических вмешательств, таких как стернотомия, или процедур, связанных с пищеводом или трахеобронхиальным деревом. Медиастинит может быть вызван разрывом пищевода или трахеи вследствие травмы или некроза тканей. Лечение острого медиастинита требует АБТ, дренирования и эвакуации некротических тканей.
Фиброзирующий медиастинит — это редкое прогрессирующее заболевание, которое может быть идиопатическим или вызвано хронической гранулематозной инфекцией (гистоплазмоз), лучевой терапией, аутоиммунными заболеваниями или ЛП. Пациенты с фиброзирующим медиастинитом остаются бессимптомными до тех пор, пока не будут поражены сосудистые или нервные структуры. При поражении ДП наиболее распространенным проявлением является трахеобронхиальное сужение.
Диагностика и лечение часто требуют инвазивных процедур. Прогноз плохой, а лечение неэффективно, если только процесс не является следствием туберкулеза или аутоиммунного заболевания.
в) Пневмомедиастинум. Пневмомедиастинум возникает при попадании воздуха в средостение. Поток воздуха вследствие разрыва альвеол или, реже, разрыва пищевода будет направлен к корню легкого и в средостенное пространство, так как давление в средостении ниже, чем давление в легочной паренхиме.
Нарушение целостности пищевода или трахеи часто является результатом травмы, в то время как утечка воздуха из альвеол может быть результатом травмы, происходить спонтанно или быть осложнением ИВЛ. Пневмомедиастинум редко рассматривается как осложнение обострения БА, форсированного кашля или рвоты. Пневмомедиастинум может проявляться болью в горле, болью в шее или одышкой. На РОГК или КТ ГК визуализируются тонкие столбики просветления между структурами средостения.
Воздух из средостения может проникать в п/к-ткани шеи и ГК → п/к-эмфизема с характерной пальпируемой крепитацией. Спонтанный пневмомедиастинум обычно разрешается без лечения. Если происходит попадание в средостение большого объема воздуха, может потребоваться хирургическая декомпрессия.
Видео признаки опухоли, кисты средостения на рентгенограмме, КТ
