Несколько синдромов характеризуются сочетанием кожных проявлений и сосудистых мальформаций центральной нервной системы. Встречающиеся сосудистые аномалии очень различны, типично сочетание множества аномалий.
Болезнь Стерджа-Вебера (БСВ) является наиболее частым заболеванием данной группы. Полная форма синдрома состоит из венозной ангиомы мягкой паутинной оболочки мозга, плоского сосудистого невуса лица (на той же стороне) («винное пятно») и ангиомы сосудистой оболочки глаз. Идентичные ангиомы мягкой сосудистой оболочки встречаются изолированно или в сочетании с ангиомой сосудистой оболочки глаз, не сопровождаясь невусом лица с частотой до 13% случаев (Gomez и Bebin, 1987; Roach 1992; Pascual-Castroviejo et al., 1993). Такие случаи с практической точки зрения следует расценивать как относящиеся к тому же синдрому. Тем не менее, некоторые случаи могут диагностироваться ошибочно, например, синдром внутричерепной кальцификации с целиакией. С другой стороны, часто встречаются невусы лица без поражения центральной нервной системы или без глаукомы (Roach 1992).
а) Кожные проявления болезни Стерджа-Вебера. Пылающий невус («винное пятно») почти всегда располагается выше глазной щели, поражая верхнее веко, лоб или обе области. Повреждения на лбу ближе к срединной линии, чаще сопровождаются повреждением передней части мягкой сосудистой оболочки; удаленные от срединной линии поражения лба — с более частыми ангиомами затылочно-теменной области, но корреляция между распространенностью и расположением невуса и ангиомы мягкой сосудистой оболочки выражена слабо. В ходе исследования с участием 310 пациентов (Tallman et al., 1991) поражение нервной системы или глаз было выявлено в 6% случаев, из которых 24% поражений сочетались с односторонним невусом, 24% — с двусторонним невусом в области двух первых ветвей тройничного нерва (только у двух пациентов отмечалось изолированное повреждение в области второй ветви).
Если не проводится визуализация, данные проявления могут недооцениваться. По литературным данным, расчетная частота заболевания составила от 8% до 33% (Sujansky и Conradi, 1995). У некоторых детей выявляются двусторонние невусы в сочетании с односторонним поражением мягкой сосудистой оболочки (Gomez и Bebin 1987). Двусторонние ангиомы менингеальной оболочки могут обнаруживаться одновременно с односторонним или двусторонним невусом лица. При обследовании 40 пациентов описанное сочетание проявлений обнаружено у 13 из них (Pascual-Castroviejo et al., 1993). Только в трех случаях в центральной нервной системе обнаруживалась двусторонняя ангиома. Зарегистрированы редкие случаи локализации пылающего невуса на стороне, противоположной ангиоме (Widdess-Walsh и Friedman, 2003). Ангиомы нередко располагаются за пределами лица и затрагивают шею, туловище или конечности с одной или обеих сторон.
Внутричерепные ангиомы ограничиваются мягкой сосудистой оболочкой с расширенными извитыми венулами, которые могут образовывать несколько слоев в субарахноидальном пространстве, но редко распространяются на головной мозг. Кальцинаты располагаются в коре, расположенной в проекции ангиом, и в подкорковом белом веществе; изначально кальцинаты образуются в глубине, а в дальнейшем распространяются к поверхности (Comi, 2003; Thomas-Sohl et al., 2004). Практически всегда обнаруживается локализованная или односторонняя атрофия головного мозга. В одном тяжелом случае заболевания была выявлена четырехслойная микрогирия, расположенная под ангиомой, что свидетельствует о пренатальном происхождении патологии коры (Simonati et al., 1994). Локализованная атрофия пренатального происхождения (Portilla et al., 2002) также свидетельствует о вероятности раннего воздействия ангиомы на развитие мозга.
Болезнь Стерджа-Вебера.
Плоская гемангиома (пылающий невус) на левой половине лица пятилетнего мальчика, страдающего очаговыми припадками с пятимесячного возраста.
Ангиома затрагивает первую и вторую ветвь тройничного нерва, но распространяется и на правую сторону.
б) Неврологические проявления. Припадки являются основным неврологическим симптомом БСВ и встречаются у 75-90% пациентов (Gomez и Bebin, 1987; Sujansky и Conradi, 1995b). Припадки обычно начинаются в первые месяцы жизни. Они часто классифицируются как парциальные моторные и носят затяжной характер с развитием эпилептического статуса. Могут отмечаться генерализованные припадки, а также миоклонические и атонические припадки или инфантильные спазмы (Chevrie et al., 1988; Arzimanoglou и Aicardi, 1992). У многих пациентов развиваются частые и повторяющиеся припадки (Oakes, 1992), но у некоторых детей встречаются только эпизодические припадки; в ходе одного исследования приблизительно у половины пациентов отмечался хороший ответ на медикаментозную терапию (Arzimanoglou и Aicardi, 1992). На ЭЭГ у большинства пациентов выявляется снижение амплитуды фоновой активности в области ангиомы. На пораженной стороне часто выявляются сочетанные пароксизмальные аномалии, хотя данный признак может быть поздним.
Среди пациентов с односторонним поражением мягкой сосудистой оболочки могут выявляться генерализованные бисин-хронные разряды (Chevrie et al, 1988). Возможно выявление парадоксальных предоминантных пароксизмальных эпизодов. Аномально низкая амплитуда бета-ритма после введения бензодиазепинов указывает на область поражения паренхимы (Jansen et al., 2004).
Гемиплегия встречается не менее чем в половине случаев и поражает сторону, противоположную расположению невуса на лице, за исключением нескольких случаев, когда заболевание, вероятно, носило двусторонний характер (Terdjman et al., 1990). Гемиплегия обычно впервые появляется после судорожного эпизода и может стать более выраженной при рецидивирующих припадках. Гемианопия (изолированная или в сочетании с гемипарезом) встречается практически постоянно.
При БСВ часто отмечается транзиторная гемиплегия, не связанная с приступом эпилепсии и сопровождающаяся мигренеподобной головной болью (Arzimanoglou и Aicardi, 1992; Jansen et al., 2004). Описанные приступы гемиплегии имеют неэпилептическую природу и могут быть следствием вазомоторных нарушений внутри и вокруг ангиомы (Terdjman et al., 1990). Мигренеподобные приступы возможны и без гемиплегии (Taddeucci et al., 2005).
Задержка умственного развития отмечается приблизительно у 40% пациентов и у 75% пациентов, имеющих припадки. Данное отклонение не встречается среди пациентов без эпилепсии и более выражено при двусторонних формах заболевания (Gomez и Bebin, 1987; Sujansky и Conradi, 1995b). Во многих случаях отмечалось ухудшение когнитивных способностей параллельно с повторением и утяжелением припадков.
Внутричерепное кровоизлияние не является признаком БСВ. Тем не менее, часто отмечается повышенное содержание белка в спинномозговой жидкости (Skoglund et al., 1978), что может быть следствием незначительного кровотечения из ангиомы. Данное объяснение также соответствует редким случаям гидроцефалии (Fishman и Baram, 1986) (отмечалась у одного из пациентов) или экссудации белка из ангиомы. Также зарегистрированы случаи макроцефалии не связанной с гидроцефалией (Cohen, 2003).
Глаукома выявляется у 30-48% пациентов с БСВ (Sujansky и Conradi, 1995b), а у 50% отмечается ангиома сосудистой оболочки глаз, которую иногда можно увидеть с помощью офтальмоскопа. Глаукома может быть следствием повышенной продукции внутриглазной жидкости ангиомой сосудистой оболочки, а также, возможно, блокирования угла камеры глаза экссудатом.
Синдром Стерджа-Вебера.
Слева сверху: на КТ видны типичные кальцинаты в затылочной области.
Справа сверху: аномальное распространение вен вдоль угла желудочка.
Снизу: МРТ с контрастированием гадолинием выявило захват контраста в области ангиомы мягкой сосудистой оболочки в задней части левого полушария (слева—аксиальная проекция, справа— фронтальная проекция).
Заметно расширение сплетения сосудистой оболочки левого глаза и распространение вен в переднем сагиттальном синусе.
в) Изменения при диагностической визуализации. При рентгенографии черепа чаще всего выявляются кальцинаты в форме «трамвайных путей» в теменнозатылочной области. Хотя данный признак у новорожденных является редкой случайной находкой, часто он является поздним проявлением и может отсутствовать даже у взрослых. Ангиография обычно не показана. Данное исследование не позволяет выявить ангиомы, но обнаруживает отсутствие поверхностных вен коры, незаполненность синусов твердой мозговой оболочки и наличие аномальных извитых вен, направленных в сторону желудочка и вен системы Галена.
КТ является более эффективным методом выявления кальцинатов, позволяя определять их у детей в возрасте нескольких месяцев или даже у новорожденных. КТ позволяет также выявить атрофию головного мозга, расширение сплетения сосудистой оболочки глаз на стороне ангиомы мягкой сосудистой оболочки и аномальное распространение вен глубокого венозного кровообращения (Terdjman et al., 1990). MPT менее эффективна для выявления кальцинатов. Усиление рисунка, выявляемое на КТ, может соответствовать не контрастированию ангиомы мягкой сосудистой оболочки, а инъецированию коры, сходному с последствиями постсудорожной гемиплегии, которое может исчезать и появляться с появлением и исчезновением припадков (Terdjman et al., 1990; Shin et al., 2002). Уверенное выявление ангиомы мягкой сосудистой оболочки возможно при применении контрастирования гадолинием (Lipski et al., 1990, Sperner et al., 1990; Benedikt et al., 1993; Vogl et al., 1993).
Это обеспечивает доклиническую диагностику синдрома Стерджа-Вебера среди пациентов с изолированным невусом лица и позволяет определить распространенность ангиомы и наличие или отсутствие поражения на противоположной стороне.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) в 3D режиме с высоким разрешением позволяет обнаружить гиперемию на стороне ангиомы, а МРТ выявляет повышенную миелинизацию данной области. Проведение перфузионной МРТ может обеспечить раннюю диагностику и более точное определение границ паренхиматозных аномалий (Lin et al., 2003; Evans et al., 2006), а в сочетании со спектроскопией может выявить корреляцию с клиническими симптомами и помочь в планировании хирургического лечения (Lin et al., 2006). Эффективное выявление венозных аномалий обеспечивает метод BOLD-магнитно-резонансной венографии (Mentzel et al., 2005).
Исследование методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или фотонно-эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) позволяет выявить пониженный метаболизм или заметное снижение перфузии в области ангиомы сосудистой оболочки и поможет выявить латентную ангиому (Chiron et al., 1989, Chugani et al., 1989). В одном случае методом SPECT и ПЭТ с фтордезоксиглюкозой было зарегистрировано снижение кровотока и замедление метаболизма глюкозы в пораженном полушарии и аккумуляция 11С-метионина предположительно в результате глиоза.
г) Диагностика болезни Стерджа-Вебера. Диагноз синдрома Стерджа-Вебера обычно не представляет затруднений. Тем не менее, в случаях легкого течения заболевания и у детей, не страдающих припадками в сочетании с невусом лица, выявленным при рождении, бывает сложно выявить сочетанную ангиому мягкой сосудистой оболочки. Для выявления ангиомы можно использовать МРТ с гадолинием в качестве контраста или диффузно-взвешенную МРТ, но оценить необходимость использования данных методов затруднительно, так как частота случаев ангиомы кожи без сочетанных припадков неизвестна. Зарегистрировано небольшое количество случаев туберозного склероза, имитирующего БСВ с лептоменингеальным контрастированием и расширением сплетения сосудистой оболочки глаз (Kremer et al, 2005). Дифференциальную диагностику необходимо проводить также с другими причинами кальцификации и атрофии. Синдром кальцификации коры, эпилепсия и целиакия описаны ниже (Gobbi et al., 1988). Другие причины кальцификации по типу «трамвайных путей» включают нейрофиброматоз и редкие случаи туберозного склероза (Wilms et al., 1992).
Неврологические нарушения, при БСВ, возможно, являются следствием застоя крови, гипоксии и нарушения метаболизма нейронов (Comi 2003). Воздействие гипоксии усиливается за счет ускорения метаболизма при эпилептических припадках, а также за счет вазомоторных изменений и тромботических осложнений в области повреждения мягкой сосудистой оболочки и над ней (Aylett, 1999). Такой механизм объясняет прогрессирующее нарастание повреждений, частое у этих пациентов. Описанные механизмы также объясняют большую эффективность раннего хирургического лечения, предотвращающего каскадное развитие патологического процесса.
Эмбриональное происхождение из нервного гребня сосудистого русла мягкой и паутинной оболочки мозга и глазного бокала объясняет сочетание поражений при БСВ. Заболевание носит спорадический характер. Зарегистрировано небольшое количество сомнительных семейных случаев заболевания. Генетический прогноз благоприятный. Тем не менее, предполагается, что восприимчивость к развитию капиллярных ангиом, связанная с локусом на 5q хромосоме, в некоторых случаях может играть предрасполагающую роль (Eerola et al., 2003).
д) Течение заболевания. Естественное течение БСВ зависит от наличия, постоянства и устойчивости припадков к лечению (Oakes, 1992). У некоторых пациентов изменения могут оставаться стабильными после развития значимой атрофии, а припадки могут утихать или относительно легко поддаваться контролю. Начало припадков в возрасте до одного года, гипсаритмия на ЭЭГ, эпизоды эпилептического статуса и двустороннее поражение позволяют предсказать спонтанный неблагоприятный исход. Когнитивные и поведенческие нарушения носят достаточно вариабельный характер. Сохранность данных функций может быть хорошей, особенно в случае достижения контроля припадков. Стойкая эпилепсия является показанием к хирургическому лечению.
Синдром Стерджа-Вебера.
(а) Левосторонняя ангиома мягкой сосудистой оболочки, затрагивающая лобную и височную долю, выявлена с применением контрастирования гадолинием у шестилетней девочки с левосторонней ангиомой лица.
(б) Левосторонняя ангиома затылочной и теменной доли: МРТ с контрастированием гадолинием. Отмечается заметная атрофия всего полушария, ангиома сплетения сосудистой оболочки левого глаза и заметное увеличение толщины черепа.
(в) КТ 14-летнего мальчика, перенесшего два приступа (в возрасте 20 и 26 месяцев) правосторонних очаговых моторных припадков с головной болью и рвотой.
Два мелких кальцината в левой затылочной доле не были выявлены на КТ, проведенной в возрасте 26 и 48 месяцев.
(г) На МРТ в Т1 -режиме после введения гадолиния видна небольшая ангиома мягкой сосудистой оболочки над затылочным полюсом.
В данном случае имеет место изолированный ангиоматоз, так как у ребенка не отмечалось ангиомы лица.
е) Дифференциальная диагностика. У детей с эпилепсией и внутричерепными кальцинатами возможно наличие неполных форм БСВ. Тем не менее, описан случай развития характерного синдрома эпилепсии с внутричерепными кальцинатами, сопровождающегося целиакией и отличающегося от БСВ (Gobbi et al., 1988). Данный синдром проявляется односторонними кальцинатами, сходными с кальцинатами при БСВ, но происхождение их неизвестно. Кальцинаты часто, но не всегда располагаются в затылочной области и не обязательно являются двусторонними. Сопутствующей кальцификации, атрофии или аномалий вен коры или сплетения сосудистой оболочки глаз обычно не выявляется, но рядом с кальцинированными участками часто определяется снижение плотности белого вещества (Gobbi, 2005). О патологической анатомии данного синдрома известно мало. Зарегистрировано небольшое количество случаев сосудистых аномалий, напоминающих БСВ по форме очагов ангиоматозного расширения вен (Bye et al., 1993); в других случаях они не обнаруживались (Toti et al., 1996).
Эпилепсия иногда сопровождается прогрессирующими эпилептическими психическими и умственными отклонениями. Данный синдром может носить неоднородный характер. Он характеризуется различными типами припадков, которые могут иметь тяжелое лечение, а могут отмечаться редко и поддаваться медикаментозному контролю. Встречается полная клиническая картина целиакии; чаще нарушения пищеварения отсутствуют, а диагноз ставится на основании биопсии тощей кишки, с типичной атрофией слизистой оболочки. В некоторых случаях возможно получение нормальных результатов биопсии, тогда итоговым диагностическим критерием является наличие в крови антител к глиадину. Вероятен иммунологический механизм заболевания, подтверждаемый высокой частотой определенных групп HLA-антигенов (HLA DQ2 и DQ8). Несмотря на то, что кальцификация похожа на результат дефицита фолиевой кислоты, введение данного вещества не приводит к улучшению. Лечение включает ограничение иищи, содержащей глютен (данные продукты следует исключить на всю жизнь). Воздействие диеты на течение эпилепсии различно и может определяться своевременным ограничением в питании (Gobbi, 2005).
При раннем начале диетотерапии отмечается положительное воздействие на припадки.
Несколько редких сосудистых синдромов представляют собой всего лишь варианты БСВ. К ним относятся случаи БСВ, сопровождающиеся макроцефалией и гидроцефалией (Fishman и Baram, 1986), которые связаны с аномальным венозным оттоком и, как следствие, развитием внутричерепной гипертензии. Синдром двустороннего невуса лица, макрокрании и аномального венозного возврата через поверхностные вены, описанный некоторыми авторами (Shapiro и Shulman, 1976; Orr et al., 1978), вероятно, отличается от БСВ. Зарегистрировано сочетание с двусторонней мальформацией вен/лимфатических сосудов (Ramli et al., 2003). Синдром Клиппеля-Треноне, при котором поражаются в основном периферические сосуды, может сопровождаться аномалиями черепа (Williams et al., 1992).
ж) Лечение болезни Стерджа-Вебера. Лечение в основном направлено на устранение припадков, активное противоэпилептическое лечение начинают после появления первого припадка. Примерно в половине случаев, даже при раннем начале припадков, можно обеспечить контроль с помощью медикаментозного лечения (Arzimanoglou и Aicardi, 1992). Купирование эпилептического статуса (глава 15) крайне важно, так как гемиплегия часто развивается после судорог. При неконтролируемой эпилепсии, особенно у младенцев, функциональная гамисферэктомия или классическая затылочная или теменная лобэктомия может обеспечить отсутствие припадков и, возможно, предотвратить психический распад. Хороший контроль достигается и после гемисферэктомии (Schropp et al., 2006).
Данная операция показана в случае неконтролируемых припадков, при отсутствии мелкой моторики (Roach et al., 1994), хотя некоторые авторы рекомендуют данный метод при отсутствии паралича (Kossef et al., 2002). В некоторых исследованиях хороший результат отмечался после гемисферэктомии, а после проведения долевой или неполной резекции эффект был менее выражен (Arzimanoglou et al., 2000). Проведен анализ 32 случаев гемисферэктомии, описанных в литературе (Kossef et al., 2002); удовлетворительный контроль припадков без значимого усиления гемиплегии был достигнут в 26 случаях. Хирургическое лечение может быть эффективным даже при двустороннем поражении с систематически возникающими в одном полушарии припадками, что подтверждается клиническими характеристиками припадков, ЭЭГ и метода нейровизуализации (Tuxhorn и Pannek, 2002, Schropp et al., 2006). Клинические данные показывают преимущества раннего вмешательства (особенно в течение первого года жизни) при частых припадках или развитии эпилептического статуса. Тем не менее, влияние на неврологическое развитие даже в случае раннего контроля эпилептической активности может отличаться от предполагаемого в худшую сторону. В этой связи роль каллозотомии (Rappaport, 1988), предложенной в качестве альтернативы гемисферэктомии, остается ограниченной.
Изучалась возможность предотвращения возникновения припадков путем раннего противоэпилептического лечения (Ville et al., 2002). Несмотря на то, что были получены значимые, хотя и слабовыраженные положительные результаты в группе пациентов, получавших фенобарбитал(по сравнению с контрольной группой), небольшое количество пациентов и неоднородность случаев затрудняет выводы в связи с неуверенностью в долгосрочном эффекте такого лечения.
Местное лечение «винных пятен» важно с психологической точки зрения. Хорошие результаты были получены при применении импульсного лазера на красителях (Leaute-Lebrege et al., 2002).
