Сегментарный нейрофиброматоз (НФ5) у ребенка - клиника, диагностика
Сегментарный нейрофиброматоз (НФ5) тесно связан с нейрофиброматозом 1 типа (НФ1). Сегментарный нейрофиброматоз (НФ5) характеризуется односторонними изменениями (пятнами цвета «кофе с молоком» и нейрофибромами), типичными для НФ1, лишь в пределах одного или нескольких кожных сегментов. Предполагается, что это следствие мутаций на постзиготной стадии, способное затронуть любой дерматом. Большинство случаев носят спорадический характер, хотя отмечаются и семейные случаи заболевания (Jung 1988).
Несмотря на то, что НФ5 встречается редко, было зарегистрировано 39 случаев заболевания в трех центрах (Listernick et al., 2003).
У 29 пациентов заболевание ограничивалось нарушениями пигментации в виде пятен цвета «кофе с молоком», изолированных (8 случаев) или с веснушками в подмышечной области. Другие аномалии встречаются редко, тем не менее, в области пораженных сегментов могут выявляться узелки Лиша или псевдоартроз (Ruggieri et al., 2005).
Сегментарный нейрофиброматоз разделяется (Roth et al., 1987) на четыре подтипа, только один из которых генетически детерминирован. Изменения кожи обычно представлены пятнами цвета «кофе с молоком», но, в конечном счете, возможно появление нейрофибром. Другие осложнения нейрофиброматоза не встречаются. Прогноз благоприятный.
Другие возможные формы. Зарегистрированы формы заболевания, представленные только пятнами цвета «кофе с молоком», и другие атипичные формы. Имеются данные о предположительном отсутствии связи с локусом НФ1 (Charrow et al., 1993), а с другой стороны, данные о тесной взаимосвязи с геном НФ1 в рамках обширной родословной (Abeliovich et al., 1995). Нейрофиброматоз кишечника может встречаться изолировано (Heimann et al., 1988) или являться частью синдромов нейрофиброматоза и множественных эндокринных неоплазий (Fryns and Chrzanowska, 1988; Griffiths et al., 1990).
Множественный эндокринный нейрофиброматоз III и IIB типа характеризуется марфаноподобным внешним видом, мелкодольчатым языком с множественными подслизистыми невриномами, узелками конъюнктивы, утолщенными губами, мегаколоном и множественными опухолями эндокринных органов.
Сочетание НФ1 с признаками фенотипа синдрома Нунан (низким ростом, килевидной грудной клеткой, пороком сердца, птозом и низким интеллектом) давно известно как «нейрофиброматоз-синдром Нунан» (Borochowitz et al., 1989). В двух из шести случаев была выявлена вновь возникшая мутация экзона гена НФ1 и отсутствие мутации гена PTPN11, что является признаком отношения некоторых случаев к нейрофиброматозу 1 типа (НФ1) (Baralle et al., 2003).
Недавно была подтверждена частота возникающей с таких случаях мутации гена нейрофиброматоза 1 типа (НФ1) (De Luca et al., 2005). Тем не менее, зарегистрирован один случай сочетанной мутации генов НФ1 и PTPN11, которая, как известно, является причиной синдрома Нунан. Синдром Уотсона (пятна цвета «кофе с молоком» и стеноз легочной артерии), который может включать изменения центральной нервной системы в форме областей усиления сигнала в Т2-режиме (Leao and da Silva, 1995), возможно, аллелен НФ1 (Tassabehji et al., 1993).
Диагностика и лечение нейрофиброматоза. Диагноз нейрофиброматоза ставится на основании клинических проявлений и обычно не представляет затруднений. Диагностические критерии нейрофиброматоза 1 типа (НФ1) и нейрофиброматоза 2 типа (НФ2) представлены в таблице ниже. При гистологическом исследовании пигментных пятен возможно выявление аномалий меланосом (Martuza et al., 1985), но обычно такое исследование не требуется. Возможно проведение молекулярно-генетической диагностики.
Лечение пациентов, страдающих нейрофиброматозом 1 типа (НФ1), должно начинаться с оценки распространенности заболевания с помощью полного клинического, офтальмологического и рентгенологического обследования. Важен комплексный подход, привлечение специалистов различных специальностей для лечения отклонений, сопровождающих данное заболевание, так как имеются данные о том, что многим пациентам не проводилась должная диагностика и лечение по поводу всех отклонений.
Необходимо тщательное клиническое наблюдение, частота осмотров определяется обнаруженными отклонениями. При подозрении на нейрофиброматоз 2 типа (НФ2) в связи с проявлениями со стороны кожи и глаз, особое внимание следует уделить изменениям слуха, так как невриномы слухового нерва возникают обычно достаточно поздно.
При нейрофиброматозе 1 типа ежегодные осмотры показаны в первые годы после постановки диагноза. Остается спорным вопрос о необходимости планового использования методов визуализации. При подозрении на опухоли мозга, безусловно, необходимо проведение комплексной лучевой диагностики.
Лекарственного лечения нейрофиброматоза 1 типа не существует. Хирургическое лечение показано только при наличии инвазивных опухолей, так как многие опухоли стабильны или характеризуются медленным ростом. То же касается и лучевой терапии в связи с частыми последствиями у детей раннего возраста. Хирургическое лечение также показано при косметических дефектах, которых во многих случаях являются основной проблемой.
