Результаты коррекции десневой улыбки (чрезмерного обнажения десны верхней челюсти) инъекциями ботулотоксина
Коррекция выраженной десневой улыбки может привести к анатомическим и функциональным изменениям. Ограничивая излишний подъем верхней губы за счет введения OnaBTX-А, кроме явного сокращения обнажения десны и верхних зубов, можно получить удлинение верхней губы, уплощение фильтрума, истончение вермилиона и сглаживание медиальной части носогубной складки (см. рис. 51).
Наилучшие результаты с наименьшими побочными эффектами достигались при введении 1 или 2 Ед концентрированного OnaBTX-А в небольшом объеме, и прежде всего пациентам с клыковой улыбкой. Обычно такие пациенты согласны на проведение поддерживающих процедур, поскольку низкая доза и небольшие объемы OnaBTX-А приводят к наиболее естественным результатам и минимальным нежелательным явлениям.
Рисунок 51. Пациентка 53 лет: • - точка введения 1 Ед OnaBTX-A для уменьшения глубины носогубной борозды. Обратите внимание на удлинение верхней губы, уплощение фильтрума и истончение вермилиона в покое.
Даже для пациентов с полностью десневым типом улыбки, с передним и задним компонентами, с асимметрией или без нее, введение малого объема минимальных доз концентрированного OnaBTX-А считается лучшей техникой инъекций. Начните с низких доз, а через 2-3 нед., на контрольном визите, при необходимости увеличьте дозу еще на 1-2 Ед OnaBTX-А.
Polo определял необходимые дозы и предпочтительные точки инъекции для коррекции десневой улыбки и получил стабильные, статистически значимые и эстетически привлекательные результаты. 30 пациентам (29 женщинам, 1 мужчине) с высокой десневой улыбкой, вызванной гиперактивностью леваторов верхней губы, в 2 точки латеральнее крыльно-лицевого угла с каждой стороны (всего в 4 точки) вводили 2,5 Ед OnaBTX-A. Первая точка располагалась медиальнее, на крыльно-лицевом соединении, где LLSAN покрывает мышцу, поднимающую верхнюю губу.
Вторая точка находилась латеральнее, там, где мышца, поднимающая верхнюю губу, покрывает малую скуловую мышцу. Положение точек определяли только при пальпации сокращающихся мышц во время улыбки пациента. Как и в предыдущем исследовании, электромиографию не применяли. Десневую улыбку определяли как обнажение десны минимум на 3,0 мм выше коронки зуба при свободной, естественной, широкой улыбке. Обнажение десны до процедуры составило в среднем 5,2 мм (±1,4 мм). Через 2 нед. после процедуры среднее обнажение десны снизилось на 0,09 мм (+1,06 мм).
В среднем обнажение десны у всех 30 пациентов уменьшилось до 5,1 мм. Кроме ожидаемого удлинения верхней губы при улыбке, самым частым побочным эффектом было сокращение носогубной складки. Другим сопутствующим явлением было снижение активности поперечной порции носовой мышцы при улыбке и уменьшение нижних морщин глазничной части круговой мышцы глаза. Предполагается, что у данных пациентов это было связано с ослаблением переплетенных волокон LLSAN, мышцы, поднимающей верхнюю губу, и малой скуловой мышцы, возможно, расположенной в непосредственной близости к поперечной порции носовой мышцы и нижним волокнам глазничной части круговой мышцы глаза. Polo полагает, что эффективность применения OnaBTX-А зависит от множества факторов, включая индивидуальные особенности лица пациента и способность врача правильно определить мышцы, сокращение которых вызывает морщины.
У разных людей и сила мимических мышц, и траектории их сокращений и типов мимических морщин, которые они образуют, очень сильно различаются. Однако эффективнее всего вводить OnaBTX-А в мышцы, которые сокращаются перпендикулярно морщинам. Polo также сделал вывод, что введение 5 Ед в каждую сторону лучше всего подходит пациентам с обнажением десны как минимум на 5,0 мм. Для пациентов с обнажением десны менее чем на 5,0 мм наиболее эффективными были более низкие дозы OnaBTX-А. Результаты сохранялись в течение 24-30 нед..
Рисунок 80. Пациентка 68 лет со светлой кожей: обратите внимание на поперечную морщину на верхней губе в покое и при улыбке.
Рисунок 35. Инъекция в мышцу, опускающую перегородку носа, в центр колумеллы. Обратите внимание, что, опуская верхнюю губу, пациентка облегчает врачу выполнение инъекции (а, b); инъекция в мышцу, опускающую перегородку носа, у основания колумеллы; обратите внимание на положение иглы выше круговой мышцы рта, в то время как большой палец левой руки слегка смещает кончик носа вверх и кзади (с, d).
Рисунок 41. Пациентка 69 лет: обратите внимание на заметную горизонтальную складку над верхней губой в покое (а) и ее большую выраженность при улыбке через 3 нед. после инъекций OnaBTX-A (b); техника инъекции при устранении поперечной складки над верхней губой (с); сразу после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты, произведенного по технологии когезивной полиуплотненной матрицы (d); обратите внимание на полное исчезновение поперечной складки над верхней губой.
Рисунок 62. Пациентка 68 лет, курит, выраженное фотоповреждение: поперечная складка на фильтруме в покое, усиливающаяся при улыбке. Обратите внимание на минимальную десневую улыбку, глубокие носогубные складки, расширение основания крыльев носа и незначительное опущение кончика носа при улыбке. Мелкие вертикальные морщинки вокруг губ вызваны фотоповреждением, а не курением.
Таким же образом можно уменьшить горизонтальную морщину на верхней губе (рис. 80). Чтобы уменьшить глубину центральной части горизонтальной морщины верхней губы, следует дополнительно ввести 1-2 Ед OnaBTX-A в основание колумеллы, в мышцу, опускающую перегородку носа, согласно описанной ранее технике (см. рис. 35). Однако иногда единственный надежный способ устранить горизонтальную морщину на верхней губе - инъекции филлеров. Особенно, если морщина сохраняется после введения OnaBTX-A в центральные леваторы верхней губы (см. рис. 41). Чаще всего поперечная морщина на верхней губе появляется у пациентов старше 60 лет со светлой кожей (обычно с фототипом II и III), которые проводят много времени на открытом воздухе и давно курят, хотя последнее условие необязательно (рис. 62, 80).
Suber с соавт. вводил 4-6 Ед OnaBTX-A 14 пациентам (13 женщинам и 1 мужчине) с клыковой улыбкой и обнажением десны на 2 мм или более. Инъекции выполняли в 3 точки с обеих сторон носа, латеральнее крыльев, в мышцу, поднимающую верхнюю губу, и LLSAN. До введения OnaBTX-A обнажение десны над центральными резцами в среднем составило 4,89 мм (3-7 мм) и над клыками - 4,25 мм (1-7 мм). Примерно через 2 нед. после инъекций OnaBTX-A обнажение десны уменьшилось в среднем до 4,14 мм (1-8 мм) над центральными резцами и до 3,51 мм (1-5 мм) над клыками. Серьезных осложнений не наблюдалось.
У всех пациентов в исследовании Mazzucco и Hexsel обнажение десны уменьшилось более чем на 75%. Среднее улучшение у пациентов с передней десневой улыбкой составило 96%; с задней десневой улыбкой - 61,06%; со смешанной - 90,1%; с асимметричной - 71,93%. Побочные эффекты были умеренными и минимальными. У 1 пациента с задней десневой улыбкой после первой процедуры появилась асимметрия, которую устранили на контрольном визите путем введения 2,5 Ед AboBTX-A в носогубную складку на стороне большего обнажения десны. У другого пациента с задней десневой улыбкой возникли трудности при улыбке.
Обследование показало легкое опущение уголков рта, создавшее «печальную улыбку», что связывали с гиперактивностью мышцы, опускающей угол рта, с обеих сторон. Осложнение устранили путем введения 5 Ед AboBTX-A в мышцу, опускающую угол рта, с двух сторон. Ни один из пациентов не сообщил о каких-либо проблемах при движении губ или разговоре.
Коррекция чрезмерного обнажения десны с помощью БоНТ - это быстрая и недорогая процедура, более безопасная и менее травматичная, чем любая доступная в настоящее время операция. Результаты сохраняются от 3 до 6 мес., а при надлежащем выполнении процедуры - еще дольше.
