Функциональная анатомия морщин вокруг рта (периоральных морщин) для инъекций ботулотоксина
Верхняя губа начинается у основания носа, идет латерально вниз по носогубным складкам до свободного края вермилиона. Нижняя губа идет от свободного края вермилиона до губоподбородочной складки. Форма рта и губ зависит от сложного объемного расположения переплетенных и перекрещенных пучков различных мимических мышц. На верхней губе это леваторы, ретракторы и мышцы, выворачивающие верхнюю губу (LLSAN, мышца, поднимающая верхнюю губу, большая и малая скуловые мышцы, мышца, поднимающая угол рта, и мышца смеха). На нижней губе - депрессоры, ретракторы и мышцы, выворачивающие нижнюю губу (мышца, опускающая нижнюю губу, мышца, опускающая угол рта, подбородочная мышца и платизма).
В верхнюю и нижнюю губы вплетаются волокна многослойного сфинктера, включающего круговую мышцу рта и одну из вспомогательных мышц жевательного комплекса - щечную мышцу.
В открывании рта участвуют леваторы и депрессоры щечной области. Функция круговой мышцы рта - закрыть рот за счет смыкания губ. При сокращении глубоких и поверхностных диагональных волокон круговой мышцы рта губы тесно прижимаются к альвеолярным дугам. С другой стороны, при сокращении поверхностных переплетенных волокон круговой мышцы рта губы могут занимать разные положения, смыкаться или вместе с комиссурами выступать вперед, как при свисте или поцелуе. Из-за того что круговая мышца рта закрывает рот, ее частично можно считать антагонистом леваторов и депрессоров губ.
Раньше считалось, что круговая мышца рта представляет собой несколько эллипсоидных поперечнополосатых мышечных слоев, расположенных вокруг ротового отверстия и действующих как единый сфинктер. Однако круговая мышца рта не просто сфинктер, как круговая мышца глаза. Круговая мышца рта состоит из нескольких слоев глубоких и поверхностных волокон, которые начинаются и отходят от модиолуса латеральнее комиссур и пересекаются в разных направлениях вокруг отверстия рта. Теперь известно, что круговая мышца рта включает четыре независимых квадранта (правый, левый, верхний и нижний) поперечнополосатой мышцы. Каждый из них содержит широкую периферическую часть (pars peripheralis) и небольшую краевую часть (pars marginalis) (т.е. всего восемь сегментов).
Четыре правые и четыре левые части (верхняя и нижняя правая и левая периферические части, верхняя и нижняя правая и левая краевые) соответствующим образом соединяются друг с другом и примерно очерчивают внешние анатомические границы губ (рис. 7а). Меньшая, но более толстая pars marginalis соответствует вермилиону, а более широкая, но тонкая pars peripheralis - кожной части губ. Следовательно, круговая мышца рта рассматривается как состоящая из восьми сегментов, каждый из которых имеет форму веера с вершиной в модиолусе и включает поверхностные и глубокие мышечные слои, расположенные один поверх другого (рис. 7с).
Рисунок 7. Четыре квадранта (пунктир) и восемь сегментов (черные точки) круговой мышцы рта: 1А - верхняя pars peripheralise 1B - верхняя pars marginalise 2A - нижняя pars marginalise 2B - нижняя pars peripheralise 3А - верхняя pars peripheralise 3В - верхняя pars marginalise 4A - нижняя pars marginalise 4B - нижняя pars peripheralis (а); модиолус -небольшой узелок в форме боба, расположен примерно на 2 см латеральнее комиссуры (хейлиона), здесь пересекаются, а затем расходятся круговая мышца рта и косвенные ретракторы губ, формируя плотную, компактную, но подвижную фиброзно-мышечную и сухожильную массу соединительной ткани: 1 - круговая мышца рта; 2 - большая скуловая мышца; 3 - мышца, поднимающая угол рта; 4 - щечная мышца; 5 - мышца смеха; 6 - мышца, опускающая нижнюю губу; 7 - мышца, опускающая угол рта; 8 - платизма (pars mandibularis); 9 - подбородочная мышца; 10 - модиолус (b); в верхней губе большинство мышечных волокон круговой мышцы рта продолжаются к средней линии, пересекая ее как минимум 5 мм в противоположную сторону губы: 1 - колонны фильтрума; 2 - круговая мышца рта, pars peripheralise 3 - круговая мышца рта, pars marginalis, и вермилион (с).
Дугообразные волокна мышц pars marginalis верхней и нижней губ идут от уголков рта и переплетаются, окружая ротовое отверстие в соответствии с формой вермилиона (рис. 7с). Pars marginalis образует непрерывную полосу мышечных волокон на губе, в передней части мышцы выгибаясь вверх в виде серпа, формируя белый валик, заметный на границе pars marginalis и pars peripheralis (рис. 8c,d). Граница между двумя сегментами мышцы, также называемая границей вермилиона, - единственное место, где pars marginalis и pars peripheralis встречаются и прикрепляются к покрывающей дерме. Так как волокна pars marginalis круговой мышцы рта более толстые и объемные и во фронтальной плоскости более выражены, чем pars peripheralis, именно они придают вермилиону изогнутую вверх и кнаружи проекцию и форму. Форму губ в сагиттальной плоскости разные авторы определяют как «J» или «хоккейная клюшка».
Она становится более выраженной при смыкании губ и закрывании рта (рис. 8b). В зависимости от расовой и этнической принадлежности такой краевой изгиб выражен на округлых и полных губах и почти незаметен на плоских и тонких. На нижней губе он длиннее, чем на верхней (рис. 8b). Pars marginalis круговой мышцы рта больше действует как сфинктер, открывая и закрывая рот и смыкая губы. Pars peripheralis выполняет, скорее, функцию дилятатора, расширяя и растягивая рот и выпячивая губы, как это часто требуется у стоматолога. Вплетаясь в ткань верхней и нижней губы, волокна круговой мышцы рта объединяются в цилиндрические пучки, ориентированные параллельно вермилиону. Направляясь к области прикрепления в подслизистой основе в pars peripheralis и pars marginalis, волокна прямых ретракторов губ проходят между этими цилиндрическими пучками круговой мышцы рта и под ними.
В pars peripheralis верхней губы волокна круговой мышцы рта прикрепляются к резцовой ямке верхней челюсти, носогубной складке, крылу носа, ости носа и каудальной части перегородки. Волокна pars peripheralis нижней губы прикрепляются к нижней челюсти в губоподбородочной складке. Малые пучки круговой мышцы рта, пересекая все квадранты кожной части губ, также заканчиваются в соединительной ткани губ - в дерме и в подслизистой основе.
В верхней губе большинство волокон круговой мышцы рта идут к средней линии, пересекают ее и заходят на противоположную сторону примерно на 5 мм (см. рис. 7с). Следовательно, эти переплетенные и перекрещенные волокна, расположенные в центре верхней губы латеральнее средней линии, вплетаясь в дерму, играют основную роль в формировании колонн фильтрума. Фильтрумом называется впадина между колоннами, которые начинаются у основания носа и идут вниз по коже верхней губы до наиболее выступающих точек на границе вермилиона. С другой стороны, углубляясь, фильтрум образует в центре верхней губы V-образную ложбинку. Таким образом, контур вермилиона в центре верхней губы приобретает форму арки Купидона. Впадина фильтрума объясняется недостаточным развитием мягкой ткани и отсутствием перекрещенных волокон мышц.
Благодаря фильтруму кожа может растягиваться, позволяя максимально широко открыть рот. Тип фильтрума может меняться в зависимости от размера и формы лица (см. рис. 7с, 8е, f). На нижней губе перекрещенные волокна переплетаются с волокнами противоположной стороны, на несколько миллиметров заходя за среднюю линию, а затем прикрепляются к дерме под вермилионом, образуя подбородочную складку в форме перевернутой буквы U, также называемую губоподбородочной бороздой. Эта внешняя нижняя граница нижней губы соответствует также нижнему краю деснево-губной борозды в полости рта. Похожее переплетение и перекрещивание волокон за средней линией происходит и в pars marginalis. Красный цвет pars marginalis обусловлен расположенной здесь плотной капиллярной сетью. Pars marginalis круговой мышцы рта уникальна и присутствует только у гоминидов. Губы необходимы для образования звуков и четкого произношения при разговоре.
Прямые ретракторы губ (мышцы - леваторы и депрессоры) вплетаются непосредственно в ткань губ, не проходя через модиолус и не переплетаясь в нем с другими мышцами (см. рис. 7b). Сокращаясь, эти мышцы создают вертикальное напряжение перпендикулярно ротовому отверстию. Иначе говоря, они частично или полностью поднимают, или выворачивают, верхнюю губу и частично или полностью опускают, или выворачивают, нижнюю (см. рис. 8а). Расположение прямых ретракторов верхней губы от медиальной к латеральной части лица: латеральная губная порция LLSAN, мышца, поднимающая верхнюю губу, и малая скуловая мышца.
На нижней губе это мышца, опускающая нижнюю губу, и платизма, pars labialis (рис. 8а). Лабиальная часть платизмы расположена в том же слое, что и мышца, опускающая угол рта, и мышца, опускающая нижнюю губу, и ее волокна переплетаются с волокнами этих мышц, занимая любое свободное пространство (рис. 9). Проходя через ткань верхней и нижней губы, переплетенные волокна прямых ретракторов образуют единый мышечный слой над и под внутренними волокнами pars peripheralis и pars marginalis круговой мышцы рта, а затем прикрепляются к покрывающей дерме и слизистой оболочке. Круговая мышца рта переплетается поверхностно и глубоко со всеми прямыми ретракторами, а также с вплетающимися в модиолус мышцами верхней и нижней губы. Для обеспечения тонких и деликатных движений губ, необходимых для свиста, произнесения звуков, выражения определенных эмоций и невербального общения, сокращения прямых ретракторов могут произвольно или непроизвольно модулироваться за счет преобладающей активности круговой мышцы рта и модиолярных мышц (т.е. имеющих крепление в области модиолуса).
Модиолус - небольшой узел, расположенный примерно на 2 см латеральнее комиссур (хейлиона). В этом анатомическом «центре» сходятся круговая мышца рта и косвенные ретракторы губ. Здесь волокна мышц пересекаются, а затем расходятся, формируя плотное, компактное, но подвижное фиброзно-мышечное и сухожильное образование соединительной ткани (см. рис. 7). Хорошо развитый модиолус легко пальпируется и при сокращении часто выглядит как ямочка. Он поддерживает тонус нижней части лица, служит главным эстетическим ориентиром и естественной эстетической единицей нижней части лица. Модиолус также тесно связан с носогубной складкой, поскольку через него проходят круговая мышца рта и некоторые леваторы верхней губы, прямо или косвенно участвующие в ее формировании.
У людей со слабым модиолусом носогубная складка длинная и выгнутая, а у тех, у кого модиолус хорошо развит, она короткая и вогнутая. Кроме того, поверхностная фасция (SMAS) лица иногда может распространяться медиальнее носогубной складки и также вплетаться в модиолус. По латеральной стороне модиолуса проходит лицевая артерия, которая отдает верхнюю губную артерию, снабжающую кровью модиолус и периоральную область, и заканчивается угловой артерией. Лицевая артерия условно отделяет переднюю границу жирового тела щеки (комка Биша), которое расположено на латеральном крае модиолуса в том же анатомическом слое. В свою очередь, жировой комок Биша находится кзади от лицевой вены и отделен от вены протоком лицевой вены. Этот жир заполняет щечное пространство. Хорошо развитый модиолус с большим числом переплетенных мышечных волокон может поддерживать жировое тело щеки в первоначальном положении, предотвращая его возрастной птоз и протрузию.
Благодаря составляющим его мышцам модиолус играет важную роль в совместных движениях губ, ротового отверстия и преддверия рта, щек и челюстей. В модиолусе могут соединяться и переплетаться до девяти мышц, включая большую скуловую мышцу, pars modiolaris платизмы, мышцу, поднимающую угол рта, подбородочную мышцу (иногда), мышцу, опускающую нижнюю губу (редко), мышцу, опускающую угол рта, мышцу смеха и главные сфинктеры - круговую мышцу рта и щечную мышцу. Мышцы располагаются в разных слоях, и их модиолярные стволы часто образуют спирали, большинство из которых делится на два, три или четыре пучка, каждый из которых особым образом переплетается и прикрепляется. Из-за сложных строения и функций, анатомических и расовых особенностей функциональная анатомия и положение модиолуса у разных пациентов могут отличаться.
В основном модиолус представляет собой образование в виде усеченного, несколько выгнутого в основании конуса, или в форме боба (рис. 7). Его основание (основной элемент) прилежит и прикрепляется к слизистой оболочке щеки. У европейцев и африканцев он обычно расположен примерно на 2 см латеральнее центра комиссуры и примерно на 2 см выше и ниже воображаемой горизонтальной линии, проходящей через центр комиссуры (хейлиона). Его толщина от слизистой оболочки до дермы составляет примерно 1 см. У азиатов модиолус расположен менее чем на 1,5 см латеральнее и примерно на 1,0 см ниже горизонтальной линии, проходящей через хейлион. Конусообразный модиолус, дугообразно расширяясь в форме боба в направлении к поверхности кожи, вплетается в латеральную часть свободного края губы и охватывает сверху и снизу комиссуру рта (рис. 7).
Хорошо развитые модиолусы обеспечивают привычные сокращения мимических мышц в разных направлениях, симметрично (с обеих сторон) или асимметрично (с одной стороны). Именно модиолус объединяет движения щек, губ, челюстей, ротового отверстия и преддверия рта. Модиолусы контролируют изменения в содержимом преддверия рта и давление в ротовой полости. Модиолусы облегчают многочисленные мелкие, но точные движения мышц, связанные с речью, образование резких звуков, слабого шепота и изменение интонации, а также способствуют таким произвольным действиям, как кусание, визг, крик, жевание, питье, сплевывание, сосание, глотание и свист. Все изменения выражения лица, от простых намеков на удовольствие, восторг или решительность до сильной печали, боли и недовольства, симметричные или асимметричные, возможны только благодаря тесно взаимосвязанным и точным смещениям модиолусов. В таких сложных движениях модиолусов частично участвуют три вплетенные в него и расположенные в разных слоях парные мышцы: щечная мышца, мышца, поднимающая угол рта, и большая скуловая мышца.
Рисунок 8. Щечная мышца помогает сформировать внутренние волокна круговой мышцы рта. Обратите внимание на прямые ретракторы губ: 1 - LLSAN; 2 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 3 - малая скуловая мышца; 4 - мышца, опускающая нижнюю губу; 5 - мышца, опускающая угол рта; 6 - платизма, pars mandibularis, 7 - платизма, pars modiolaris (а); волокна pars marginalis круговой мышцы рта более толстые и придают вермилиону изогнутую восходящую в форме клюшки форму: 1 - медиальная крыловидная мышца; 2 - крылонижнечелюстной шов; 3 - подъязычная кость; 4 - круговая мышца рта; 5 - изгиб верхней губы; 6 - протрузия нижней губы; 7 - круговая мышца рта; 8 - нижняя челюсть; 9 - челюстно-подъязычная мышца; В1 - начало щечной мышцы на верхней челюсти; В2 - продолжение щечной мышцы от крылонижнечелюстного шва; В3, В4 - продолжение щечной мышцы от нижней челюсти (b). У пациентки 32 лет по линии границы pars marginalis и pars peripheralis виден белый валик (стрелка) во фронтальной плоскости (с) и в профиль (d). Передние волокна pars marginalis вверху загибаются, формируя белый валик. Это единственная область на губах, где pars marginalis и pars peripheralis соединяются и прикрепляются к покрывающей дерме, она считается границей вермилиона. Расходящиеся (е) и параллельные (f) колонны фильтрума встречаются у 60 и 40% людей соответственно.
Практически все движения модиолусов обеспечиваются сокращением большинства, если не всех связанных с ним девяти мышц (см. выше), причем степень их (модиолусов) подвижности зависит от расстояния между верхними и нижними зубами (т.е. от ширины открытия рта). Когда межгубное и межзубное расстояние приближается к максимальному, равному около 4 см, модиолус занимает положение между верхней и нижней челюстью, смещается кпереди на 1 см к комиссуре и останавливается. При широко открытом рте носогубные складки удлиняются и выпрямляются, а нижние губоподбородочные борозды («морщины марионетки») становятся менее глубокими и изогнутыми. При тесно сомкнутых губах и зубах модиолус может смещаться во всех направлениях всего на несколько миллиметров. Подвижность модиолуса максимальна, когда расстояние между верхними и нижними зубами составляет 2-3 мм, как при разговоре. При частичном размыкании челюстей активность мышц модиолуса повышается, объединяя движения щечной мышцы и прямых ретракторов губ (леваторов верхней губы и депрессоров нижней губы) (рис. 8b). Благодаря мелким и быстрым сокращениям различных мимических мышц периоральной области губы и рот могут в любой момент выполнять сложные произвольные или непроизвольные движения.
Значительное количество волокон мышечного ствола модиолуса непосредственно усилено различными волокнами щечной мышцы - дополнительной жевательной мышцы, которая также укрепляет многослойный комплекс более глубоких внутренних волокон круговой мышцы рта. На самом деле щечная мышца не относится к типичным мимическим мышцам. Это глубокая, тонкая прямоугольная мышца, расположенная между верхней и нижней челюстями и формирующая глубокие мышечные стенки щеки (рис. 8b). Она начинается кзади от наружных поверхностей альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в месте соединения тела и ветви нижней челюсти, кзади и медиальнее последнего моляра и в крылонижнечелюстном шве и связке (рис. 10). Этот шов идет от медиального крыловидного отростка до внутренней поверхности нижней челюсти и представляет собой границу между щечной мышцей и верхним констриктором глотки (рис. 8b, 10).
Щечная мышца состоит из четырех пучков: верхнего, который начинается на верхней челюсти, центрального, идущего от крылонижнечелюстного шва, и двух нижних, идущих от нижней челюсти. Верхний пучок идет кпереди из-за третьего моляра верхней челюсти, занимает подслизистую основу щеки и губ и вплетается в модиолус. В модиолусе также переплетаются центральные крылонижнечелюстные волокна щечной мышцы и волокна круговой мышцы рта. Два нижних мандибулярных пучка щечной мышцы идут снизу вверх, пересекая верхнюю часть круговой мышцы рта, в то время как верхние пучки пересекают нижние отделы круговой мышцы рта, перекрещиваясь, таким образом, друг с другом в зонах крепления на верхней и нижней губах. Однако самые высокие (максиллярные) и самые низкие (мандибулярные) волокна щечной мышцы продолжаются кпереди и вплетаются соответственно в верхнюю и нижнюю губы по типу кисетного ремешка, не пересекаясь с круговой мышцей рта (рис. 8b). Проходя через всю щеку и модиолус, большая часть волокон щечной мышцы отклоняется кнутри и прикрепляется к подслизистой основе щеки.
Рисунок 9. 1 - мышца, опускающая нижнюю губу; 2 - мышца, опускающая угол рта; 3 - pars labialis платизмы, занимающая любое свободное место между мышцами 1 и 2.
Функция щечной мышцы - защищать щеку от десен и зубов во время жевания, удерживать пищу между зубами и препятствовать ее попаданию между зубами и щекой, а также помогать языку направлять и удерживать пищу между зубами при жевании. Когда рот закрывается, зубы скользят по щечно-губной слизистой оболочке, которая должна непрерывно отстраняться от окклюзионных поверхностей зубов, чтобы избежать непроизвольного прикусывания внутренней поверхности слизистой оболочки щеки.
Сокращение щечной мышцы также ограничивает чрезмерное растяжение щек при попадании в ротовую полость воздуха, жидкости или твердой пищи. Щечная мышца помогает постепенно выпускать между губ жидкость, твердую пищу или воздух при плевке, надувании воздушного шара или игре на духовом инструменте («мышца трубачей», от лат. buccina - труба) (рис. 8b).
Над глубокими внутренними волокнами щечной мышцы и круговой мышцы рта с обеих сторон рта расположен другой мышечный слой, образованный волокнами мышцы, поднимающей угол рта, и мышцы, опускающей угол рта. Волокна этих мышц переплетаются в уголках рта, а затем расходятся. Волокна мышцы, поднимающей угол рта, идут к нижней губе и прикрепляются к коже рядом со средней линией нижней губы. Волокна мышцы, опускающей угол рта, идут к верхней губе, прикрепляясь к коже по средней линии. Они укрепляют поверхностные поперечные волокна верхней и нижней губ, переплетаются с косыми волокнами мышцы, поднимающей верхнюю губу, большой скуловой мышцы и мышцы, опускающей нижнюю губу. Кроме того, существуют внутренние волокна круговой мышцы рта, ориентированные диагонально, которые идут от покрывающей кожи через всю толщу губы и вплетаются в слизистую оболочку. Дополнительные поверхностные и глубокие волокна круговой мышцы рта сверху прикрепляются к альвеолярному отростку верхней челюсти, носогубной складке, крылу и перегородке носа, снизу - к альвеолярному отростку нижней челюсти и фиксируют круговую мышцу рта сверху на уровне носа и носогубных складок и снизу - на уровне губоподбородочной складки.
