а) Разведение при коррекции чрезмерного обнажения десны верхней челюсти (десневой улыбки). В нижнюю часть лица крайне важно вводить небольшой объем OnaBTX-A. Даже незначительное случайное распространение OnaBTX-A в накладывающихся друг на друга пластах различных мышц периоральной области может привести к катастрофическим последствиям для внешности пациента и терапевтическому фиаско.
Репутация врача, который корректирует с помощью БоНТ-А среднюю часть лица, будет зависеть от успешности такой эстетической коррекции и виртуозности владения инъекционными техниками. Поэтому выполнять инъекции в эту область должны только самые опытные и квалифицированные врачи, а для восстановления 100 Ед OnaBTX-A следует использовать только 1 мл физраствора.
б) Выбор дозы. Как исправить проблему (что делать и чего не делать) при коррекции чрезмерного обнажения десны верхней челюсти (десневой улыбки). При старении верхняя губа удлиняется и становится дряблой, поэтому малоинвазивная коррекция десневой улыбки с помощью OnaBTX-A предпочтительнее более дорогой хирургической резекции костей или мышц с длительным периодом реабилитации, восстановления активности мышц и появлением рубцов.
Однако, принимая решение скорректировать десневую улыбку с помощью инъекций, важнее всего оценить, правильно ли выбран кандидат. Капе обнаружил, что самые походящие кандидаты для инъекций OnaBTX-A - только пациенты с клыковой улыбкой. Именно у них были достигнуты наилучшие результаты при высокой степени удовлетворенности.
Для нехирургического удлинения верхней губы следует с помощью инъекций OnaBTX-A ослабить (но не парализовать) центральные ретракторы верхней губы (LLSAN и мышцы, поднимающей верхнюю губу). Попросите пациента принять положение сидя или полулежа.
Затем проведите указательным пальцем левой руки вдоль носоверхнечелюстного шва до его пересечения с нижней частью крыльно-лицевого соединения и верхнего края альвеолярного отростка верхней челюсти. Сильное давление в этой области может вызвать у пациента некоторый дискомфорт, поэтому пальпацию следует выполнить максимально осторожно и быстро.
Рисунок 75. Положение иглы перпендикулярно коже и введение 1-2 Ед OnaBTX-А глубоко в брюшко мышцы в проекции носоверхнечелюстного шва при широкой улыбке пациента.
Когда пациент улыбнется, указательным пальцем можно ощутить сокращение LLSAN. В начало носогубной складки, в точку максимальной толщины мышцы, перпендикулярно поверхности кожи введите иглу примерно на 3-5 мм. Внутримышечно введите 1-2 Ед OnaBTX-A над надкостницей клыковой ямки (рис. 75).
При очень сильных центральных леваторах верхней губы и чрезмерном подъеме верхней губы может потребоваться дополнительная единица OnaBTX-A. Запомните, что такая техника инъекции подходит только пациентам с клыковой десневой улыбкой и тем, у кого пальпируются ретракторы верхней губы.
Прямые ретракторы верхней губы - это LLSAN, мышца, поднимающая верхнюю губу, и, согласно обследованию пациентов и анатомическим исследованиям, - малая скуловая мышца и центральная часть круговой мышцы рта. В зависимости от формы лица и активности мышц в чрезмерном обнажении десны верхней челюсти могут участвовать и косвенные ретракторы верхней губы, т.е. мышцы, которые до прикрепления к коже губ проходят через модиолус.
Это большая скуловая мышца; мышца, поднимающая угол рта; латеральная часть круговой мышцы рта и мышца смеха. Незначительные изменения положения и активности мышц влияют на индивидуальные особенности выражения эмоций и на результат введения OnaBTX-A даже при безупречной технике инъекций.
Рисунок 76. Точка • для введения 1 или 2 Ед OnaBTX-A в центральные леваторы губы (прямые ретракторы): LLSAN и мышцу, поднимающую верхнюю губу. Точка • для введения 1-2 Ед OnaBTX-A в косвенный ретрактор, мышцу, опускающую перегородку носа. 1 - LLSAN; 2 - мышца, поднимающая верхнюю губу.
Кроме того, помните, что введение OnaBTX-A в эту точку может ослабить LLSAN, а также мышцу, поднимающую верхнюю губу, и малую скуловую мышцу и уменьшить длину и глубину носогубной складки (рис. 76). При коррекции только центральной десневой улыбки следует избегать ослабления латеральных леваторов губы, т.е. большой скуловой мышцы, мышцы, поднимающей угол рта, и мышцы смеха; иначе может появиться неподвижная или асимметричная улыбка.
Если ослабить только центральные леваторы верхней губы, не затрагивая латеральные, то последние смогут свободно сокращаться при улыбке. Чтобы дополнительно ослабить центральную часть верхней губы, можно ввести OnaBTX-A в депрессор угла рта, устраняя, таким образом, его дополнительное антагонистическое действие на латеральные части нижней губы при случайном и ненужном ослаблении латеральных леваторов верхней губы.
Иногда при гиперактивности мышцы, опускающей перегородку носа, требуется ввести 1-2 Ед OnaBTX-A в основание колумеллы или по всей ее длине. Такой прием поможет получить более естественную улыбку. При опущении центральной части верхней губы уменьшается не только десневая улыбка, но и глубина горизонтальной морщины на верхней губе (о птозе кончика носа см. выше).
Однако распространение OnaBTX-A в центральные поверхностные волокна круговой мышцы рта приведет к неспособности сморщить губы. Альтернативный вариант - ввести 1-2 Ед OnaBTX-A интраорально в брюшко двух центральных леваторов верхней губы.
Рисунок 33. Мышца, опускающая перегородку носа, может переплетаться с передней мышцей, расширяющей ноздрю, и поверхностными волокнами круговой мышцы рта: 1 - задняя мышца, расширяющая ноздрю (крыльная часть носовой мышцы); 2 - передняя мышца, расширяющая ноздрю; 3 - мышца, опускающая перегородку носа; 4 - круговая мышца рта (a). Существует три типа мышцы, опускающей перегородку носа: наиболее распространен (по оценкам, у 62% населения) тип I (показан здесь) - заметная, определяемая и отслеживаемая при полном переплетении с круговой мышцей рта из основания медиальной ножки хряща. Считается, что мышца типа I ответственна за образование горизонтальной морщины над верхней губой при мимических движениях, особенно при улыбке.1 - мышца, опускающая перегородку носа, типа I; 2 - круговая мышцы рта (b); мышца типа II (здесь слева, 22%) заметна и идентифицируема, но, в отличие от мышцы типа I, мало или вообще не вплетается в круговую мышцу рта; тип III (здесь справа, 16%) - обычно не видна или видна только рудиментарная мышца, опускающая перегородку носа; 3 - мышца, опускающая перегородку носа, типа II; 4 - мышца, опускающая перегородку носа, типа III (c).
Рисунок 77. Интраоральная инъекция для ослабления центральных леваторов губы - менее болезненный, но и менее точный способ введения OnaBTX-A.
Рисунок 78. Точка • для введения 1 или 2 Ед OnaBTX-A в центральные леваторы губы (прямые ретракторы): LLSAN и мышцу, поднимающую верхнюю губу. • 1-3 точки на колумелле для введения 1-2 Ед OnaBTX-A в косвенный ретрактор - мышцу, опускающую перегородку носа.
Рисунок 79. Hwang с соавт. определили идеальную точку инъекции - точку Yonsei, расположенную на пересечении двух линий: примерно на 1-1,5 см латеральнее края крыла носа и примерно на 3 см выше комиссуры (а); согласно Suber с соавт., предпочтительные точки инъекции расположены в вершинах перевернутого треугольника: первая точка на 2 мм латеральнее крыльно-лицевой складки на уровне носового хода, вторая - на 2 мм латеральнее первой, в той же горизонтальной плоскости, и третья - на 2 мм ниже и между первыми 2 точками, что почти идентично положению точки Yonsei (b).
Инъекцию выполняют с обеих сторон уздечки, игла проходит через деснево-губную борозду над альвеолярным гребнем, и препарат вводится в ту же точку в основании носогубной складки и клыковой ямки, как описано ранее (рис. 77).
Минимальная доза небольшого объема OnaBTX-A слегка ослабляет центральные леваторы верхней губы, не позволяя верхней губе полностью подняться.
Если при десневой улыбке центр верхней губы остается высоко поднятым с заметной поперечной морщиной на губе и фильтруме (или без нее), в мышцу, опускающую перегородку носа, в основание колумеллы, можно ввести еще 1 Ед OnaBTX-A (рис. 33, 78).
В большинстве публикаций, посвященных коррекции десневой улыбки с помощью OnaBTX-A, основными мышцами, которые следовало ослабить, чтобы понизить линию губ, служили мышца, поднимающая верхнюю губу, и LLSAN. Suber с соавт. исследовали 14 пациентов (13 женщин и 1 мужчину) в возрасте 23-48 лет.
Топографические ориентиры, т.е. 3 выбранные точки инъекций, располагались в вершинах перевернутого треугольника: первая точка на 2 мм латеральнее крыльно-лицевой складки на уровне носового хода, вторая - на 2 мм латеральнее первой, в той же горизонтальной плоскости, и третья - между первыми двумя точками, на 2 мм ниже (рис. 79b).
Такое положение точек для введения OnaBTX-A рядом с крылом носа определяется многими авторами как область переплетения волокон мышцы, поднимающей верхнюю губу, LLSAN, а у некоторых людей - и малой скуловой мышцы (при ее наличии).
Hwang с соавт. исследовали анатомический материал с двух сторон лица у 25 корейцев (12 женщин и 13 мужчин) в возрасте 47-88 лет (всего 50 образцов).
Авторы определяли идеальное положение точки введения БоНТ для коррекции десневой улыбки латеральнее крыла носа. Идеальная точка инъекции находилась на пересечении двух линий: примерно на 1-1,5 см латеральнее края крыла носа и примерно на 3 см выше комиссуры (рис. 79а). Было показано, что малая скуловая мышца и LLSAN располагались в поверхностном слое, покрывающем медиальные и латеральные края мышцы, поднимающей верхнюю губу, и что волокна трех мышц переплетались на небольшом треугольном участке латеральнее крыла носа. Центр этого треугольника назвали точкой Yonsei.
В отличие от техники Suber с соавт. и Polo, которые вводили препарат отдельно в каждую мышцу, была предложена единственная точка инъекции, положение которой легко определяется, и введение в нее OnaBTX-A эффективно ослабляет LLSAN, мышцу, поднимающую верхнюю губу, и малую скуловую мышцу. Никакой статистически значимой разницы в положении точки у мужчин и женщин не было.
Поскольку форма лица у европейцев и азиатов разная, точно определить положение точки инъекции путем измерений нельзя, поэтому лучший способ - попросить, чтобы пациент поднял верхнюю губу и усмехнулся, а затем выполнить пальпацию всего участка латеральнее крыла носа, как описано ранее. Ощутив точку сокращения волокон мышц, ввести 1-2 Ед OnaBTX-A в небольшом объеме концентрированного раствора. Инъекция в это место безопасна и эффективна.
Mazucco и Hexsel подкожно вводили AboBTX-A 16 пациентам с обнажением десны верхней челюсти более 3 мм, используя соотношение доз AboBTX-A и OnaBTX-A, равное 2,5:1 ME. 3 пациентам с передней десневой улыбкой для ослабления LLSAN инъекции выполняли в стандартные точки - на 1 см латеральнее и на 1 см ниже крыла носа. В зависимости от степени обнажения десны вводили 2,5 или 5 Ед AboBTX-A. 7 пациентам с задней десневой улыбкой инъекции выполняли в 2 точки малярной области, расположенные латерально вверху, в соответствии с ходом большой и малой скуловых мышц.
Первую точку инъекции определяли в носогубной складке при наибольшем латеральном смещении при широкой улыбке. Вторая точка располагалась на 2 см латеральнее первой, на уровне козелка. В каждую точку вводили по 2,5 Ед AboBTX-A. 3 пациентам с передней и задней, или смешанной, десневой улыбкой инъекции выполняли во все 6 точек, по 3 с каждой стороны от средней линии; однако в точку рядом с крылом носа вводили половинную дозу, т.е. только 2,5 Ед AboBTX-A.
Доза, введенная в малярную область, осталась той же - 2,5 Ед. 3 пациентам с асимметричной десневой улыбкой выполняли двусторонние, но асимметричные инъекции AboBTX-A. В зависимости от асимметрии более высокие дозы вводили в гиперактивную сторону.
В противоположную сторону вводили минимальные дозы AboBTX-A (2,5 Ед) в самую низкую точку рядом с комиссурой, где латеральное натяжение было самым высоким. Двусторонние инъекции были сделаны, чтобы избежать новой асимметрии, вызванной компенсаторным сокращением мышцы на необработанной стороне.
Практические рекомендации по коррекции десневой улыбки:
1. Введение OnaBTX-A в центральные ретракторы верхней губы (LLSAN, мышцу, поднимающую верхнюю губу, малую скуловую мышцу), в точку латеральнее крыла носа уменьшает излишнее обнажение десны за счет удлинения верхней губы.
2. Выполняйте инъекции в центральные ретракторы верхней губы, только если они отчетливо пальпируются латеральнее крыльев носа; иначе будут затронуты соседние мышцы, что поставит под угрозу симметрию и состоятельность функций губ.
3. Пациенты с клыковой улыбкой - лучшие кандидаты на введение OnaBTX-A для коррекции десневой улыбки.
4. Введение OnaBTX-A в LLSAN также сгладит верхнюю медиальную часть носогубной складки и уплощит фильтрум и уменьшит вермилион.
5. В область около носа следует вводить только небольшие объемы низких доз концентрированного OnaBTX-A. В мышцу, опускающую перегородку носа, возможно, также следует ввести OnaBTX-A, чтобы уменьшить глубину горизонтальной морщины на верхней губе, если она сохраняется после коррекции десневой улыбки. Полное устранение морщины обычно достигается только введением филлеров.
6. При коррекции задней десневой улыбки типа клыковой или комплексной вводите OnaBTX-A не только в леваторы верхней губы, но и в гиперактивную мышцу, опускающую угол рта, иначе в результате появится «мрачная улыбка».
7. Кроме проведения фотосъемки, при любом введении OnaBTX-A сообщите пациенту о потенциальных рисках, преимуществах, побочных эффектах и характерных функциональных и эстетических изменениях, ожидаемых при ослаблении мимических мышц периоральной области.
