Методика коррекции морщин вокруг рта (периоральных морщин) инъекциями ботулотоксина
а) Разведение при коррекции периоральных морщин. OnaBTX-A следует вводить в губы и круговую мышцу рта только интрадермально и в минимальной дозе. Поскольку на губах может быть множество вертикальных морщин, концентрированный OnaBTX-A не сможет распространиться по широкой поверхности поверхностных волокон круговой мышцы рта. Для равномерного распространения OnaBTX-A можно восстановить 100 Ед OnaBTX-A с помощью 2-4 мл физраствора.
Таким образом, при интрадермальном введении большой объем разведенного OnaBTX-A проникнет во все поверхностные волокна круговой мышцы рта, даже если в каждый квадрант, в pars peripheralis верхней и нижней губ будет введена только 1 или 2 Ед OnaBTX-A. Интрадермальное введение низких доз OnaBTX-A позволит избежать нарушений сфинктерных функций и взаимодействий глубоких волокон круговой мышцы рта и ретракторов и сгибателей губ. Однако опытные врачи с большим стажем для коррекции периоральных морщин все еще восстанавливают 100 Ед OnaBTX-A с помощью 1 мл физраствора.
Рисунок 8. Щечная мышца помогает сформировать внутренние волокна круговой мышцы рта. Обратите внимание на прямые ретракторы губ: 1 - LLSAN; 2 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 3 - малая скуловая мышца; 4 - мышца, опускающая нижнюю губу; 5 - мышца, опускающая угол рта; 6 - платизма, pars mandibularis, 7 - платизма, pars modiolaris (а); волокна pars marginalis круговой мышцы рта более толстые и придают вермилиону изогнутую восходящую в форме клюшки форму: 1 - медиальная крыловидная мышца; 2 - крылонижнечелюстной шов; 3 - подъязычная кость; 4 - круговая мышца рта; 5 - изгиб верхней губы; 6 - протрузия нижней губы; 7 - круговая мышца рта; 8 - нижняя челюсть; 9 - челюстно-подъязычная мышца; В1 - начало щечной мышцы на верхней челюсти; В2 - продолжение щечной мышцы от крылонижнечелюстного шва; В3, В4 - продолжение щечной мышцы от нижней челюсти (b). У пациентки 32 лет по линии границы pars marginalis и pars peripheralis виден белый валик (стрелка) во фронтальной плоскости (с) и в профиль (d). Передние волокна pars marginalis вверху загибаются, формируя белый валик. Это единственная область на губах, где pars marginalis и pars peripheralis соединяются и прикрепляются к покрывающей дерме, она считается границей вермилиона. Расходящиеся (е) и параллельные (f) колонны фильтрума встречаются у 60 и 40% людей соответственно.
б) Выбор дозы: как исправить проблему (что делать и чего не делать) при коррекции периоральных морщин. Из-за сложного строения и функции круговой мышцы рта инъекции OnaBTX-A в периоральную область должен выполнять только очень опытный врач. Обследование и саму процедуру каждому пациенту следует проводить индивидуально, и в этой или любой другой области лица не всегда нужно строго придерживаться стандартных точек инъекции. OnaBTX-A необходимо вводить в область максимального сокращения мышцы, соответствующую самым глубоким вертикальным морщинам. Это особенно важно при инъекциях в губы, так как вертикальные морщины не всегда симметричны и у разных пациентов отличаются глубиной и положением.
Периоральные морщины зависят от силы поверхностных волокон круговой мышцы рта в конкретной зоне (т.е. в квадранте), которая у разных пациентов разная.
Пациент должен принять положение сидя или полулежа. В каждую pars peripheralis верхней и нижней губ введите 1-2 Ед OnaBTX-A интрадермально, но не глубже соединения дермы и подкожной жировой ткани. На этом уровне могут располагаться поверхностные волокна круговой мышцы рта. Появление папул свидетельствует о введении препарата на надлежащую глубину. Инъекции могут быть сделаны по границе между pars peripheralis и pars marginalis. Это единственное место, где волокна обеих частей встречаются и вплетаются в дерму, так называемая точка «хоккейной клюшки» границы вермилиона (рис. 8b). Инъекции могут быть более болезненными, чем введение OnaBTX-A в pars peripheralis на расстоянии 2 мм, но не более 4 мм от границы вермилиона верхней и нижней губ (рис. 12).
Рисунок 11. Введение OnaBTX-A в круговую мышцу рта в границу между pars marginalis и pars peripheralis верхней губы пациентке 59 лет было очень болезненным.
Рисунок 12. Введение OnaBTX-А на 2-4 мм выше границы вермилиона в центр pars peripheralis круговой мышцы рта пациентке 53 лет было менее болезненным.
Рисунок 13. Техника инъекций в верхнюю губу: встать за пациентом, большим и указательным пальцами левой руки сжать верхнюю губу, ввести иглу в кожу губы на 2-4 мм выше вермилиона, а затем продвинуть ее к вермилиону, при инъекции должна образоваться папула (a, b); та же техника при инъекциях в нижнюю губу, но врач стоит перед пациентом (с, d).
Следующий прием для оптимизации техники инъекции - встать позади пациента (рис. 13а, b). Левой рукой обхватите голову пациента и большим и указательным пальцами возьмите губу, слегка ее сжав. Небольшой дискомфорт, который испытает при этом пациент, отвлечет его от боли при инъекции OnaBTX-A. Введите иглу 30 или 31G в верхнюю губу сверху, под углом менее 45°, на 2-4 мм выше границы вермилиона. Продвиньте кончик иглы вниз, чуть ниже белого валика границы вермилиона, т.е. к точке «хоккейной клюшки». Немного сильнее сжав губу большим и указательным пальцами левой руки, интрадермально введите 1 или 2 Ед OnaBTX-A. Инъекции должны быть интрадермальными, чтобы затронуть только поверхностные волокна круговой мышцы рта, а не более глубокие волокна ретракторов верхней губы, и избежать случайных осложнений. Независимо от вводимого препарата и выбранной точки инъекции, чем более поверхностная инъекция в губы, тем более она болезненная.
Повторите прием «сжать губу и ввести препарат». При инъекциях в нижнюю губу встаньте напротив пациента. Возьмите нижнюю губу большим и указательным пальцами левой руки. Введите иглу 30 или 31G в нижнюю губу снизу, под углом менее 45°, на 2-4 мм ниже границы вермилиона. Продвиньте кончик иглы вверх чуть ниже белого валика границы вермилиона. Немного сильнее сжав губу, введите 1 или 2 Ед OnaBTX-А (рис. 13с, d). На первой процедуре рекомендуется вводить в оба квадранта pars peripheralis верхней и нижней губ не более 2 Ед OnaBTX-А. Выполните интрадермальные инъекции в каждый квадрант симметрично в 1-3 точки в зависимости от выраженности морщин. Никогда не следует вводить в верхнюю губу более 10 Ед OnaBTX-A. Чтобы избежать уплощения колонн фильтрума, не следует вводить OnaBTX-A в его центр.
Если на нижней губе нет таких глубоких морщин, как на верхней, в нее все равно следует ввести OnaBTX-A, но только в минимальных дозах - не более 2 Ед в каждый квадрант, т.е. всего 4 Ед, особенно на первой процедуре. Всегда желательно выполнять инъекции в губы симметрично. При одновременном введении препарата в pars peripheralis в четыре квадранта верхней и нижней губ круговая мышца рта ослабеет относительно симметрично. Благодаря этому периоральные мышцы легче адаптируются к изменениям силы и проприоцепции и сохранят функцию сфинктера и состоятельность губ. Доза, вводимая в каждый квадрант, может меняться в зависимости от количества и глубины морщин. Поскольку необходимо ослабить только поверхностные волокна круговой мышцы рта, то, чтобы достичь желаемого уменьшения периоральных морщин и сохранить симметричные движения и надлежащие функции губ, в каждый квадрант достаточно ввести интрадермально всего 1-2 Ед OnaBTX-A. Пациентам, которым в течение нескольких лет периодически выполняют инъекции OnaBTX-A и которых врач хорошо знает, при необходимости можно в каждый квадрант ввести чуть большие дозы, но не более 3 Ед OnaBTX-A (рис. 14, 15).
Рисунок 14. Пациентка 47 лет: до (а) и через 2 нед. после третьей процедуры введения OnaBTX-A для коррекции «кисетных» морщин (b). Обратите внимание на некоторое увеличение объема вермилиона и выворот его границы.
Рисунок 15. Пациентка 47 лет: до (а) и через 2 нед. после четвертой процедуры введения OnaBTX-A для коррекции «кисетных» морщин (b). Обратите внимание на некоторое увеличение объема вермилиона и выворот его границы.
Рисунок 16. Предложенную ранее схему инъекций из 11 точек для коррекции «кисетных» морщин следует использовать только в крайних случаях при очень глубоких морщинах. Нежелательно вводить препараты БоНТ в центр верхней губы, так как это может привести к уплощению фильтрума.
Рисунок 17. Пациентка 56 лет: до (а) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A для коррекции периоральных морщин (b).
Рисунок 18. Пациентка 59 лет: выраженные динамические периоральные морщины при сморщивании губ. Ранее выполнено как минимум 4 процедуры введения OnaBTX-A (a); через 5 нед. после инъекций OnaBTX-A (b). Обратите внимание на незначительное увеличение объема губ и выворот границы вермилиона.
Рисунок 19. Пациентка 68 лет: до (а) и через 3 нед. после инъекций OnaBTX-A (b). После процедуры пациентке трудно вытянуть губы трубочкой.
Некоторые врачи используют различные схемы введения OnaBTX-A с 10 или 11 точками инъекций в верхние и нижние губы. Обычно это точки максимального сокращения мышцы (рис. 16). Однако большинству пациентов не подходят такие большие дозы OnaBTX-A и такое количество точек инъекций. В одном исследовании с участием 60 пациенток использовали две фиксированные дозы OnaBTX-A (7,5 и 12 Ед) для коррекции морщин верхней и нижней губ. У пациенток, получивших дозу 12 Ед, нежелательные явления появились быстрее, чем у тех, кто получил дозу 7,5 Ед. Поэтому через 2-3 нед. после введения БоНТ пациент обязательно должен прийти на контрольный визит, чтобы врач мог оценить наличие возможной асимметрии или нарушения функций губ.
Показано, что инъекции OnaBTX-A уменьшают подвижность губ и могут продлить эффекты филлеров, так как ослабляют постоянные сокращения мышц и сжатие материала филлера. Как правило, если инъекции OnaBTX-A выполняют одновременно с введением филлеров в губы и другие участки лица, то OnaBTX-A следует ввести перед инъекцией филлеров. Теоретически благодаря этому OnaBTX-A свяжется в мышцах-мишенях до того, как туда же будет введен другой препарат. Если сначала провести контурную пластику губ, то потенциально есть вероятность того, что некоторое количество OnaBTX-A будет введено в вещество филлера, а не в мышцу-мишень, что приведет к разведению или нарушению распространения препарата OnaBTX-A и может повлиять на конечный результат ботулинотерапии или обеих процедур.
При использовании других эстетических методов на процедуре введения OnaBTX-A, например лазерного или другого аппаратного метода или даже операции, они должны быть завершены до инъекций OnaBTX-A. Это объясняется тем, что большую часть времени при таких процедурах пациент должен оставаться подвижным, периодически принимая различные положения лежа. Такие специфические движения сразу после инъекций OnaBTX-A способны отрицательно повлиять на эффективность OnaBTX-A и конечные результаты.
Общая доза введенного OnaBTX-A не должна превышать 10 Ед для верхней губы и 6 Ед - для нижней. Исключения возможны, если врач очень хорошо и давно знает пациента и все это время с успехом и без осложнений вводит ему большие дозы OnaBTX-А (рис. 17-19).
Практические рекомендации по коррекции периоральных морщин:
1. Путем введения OnaBTX-A можно выполнить коррекцию только динамических морщин губ. Ключ к успешному результату - тщательное и всестороннее обследование пациента.
2. Инъекции OnaBTX-A в гиперактивные поверхностные волокна круговой мышцы рта разглаживают поверхностные морщины, выворачивают вермилион и создают эффект увеличения объема губ.
3. Вводите низкие дозы большого объема OnaBTX-A интрадермально и через 2-3 нед. после каждой процедуры проводите контрольный осмотр пациента. Настоятельно рекомендуется вводить OnaBTX-A в губы интрадермально, поскольку частота, интенсивность и длительность неблагоприятных явлений зависят от техники инъекций.
4. Выполняйте инъекции OnaBTX-A симметрично во все четыре квадранта pars peripheralis. В каждую точку инъекции могут вводиться разные дозы. Кончик иглы должен проникать чуть ниже границы вермилиона.
5. Чтобы избежать нарушений функции нижней губы, инъекции выполняйте очень осторожно и вводите меньшую дозу OnaBTX-A, чем в верхнюю губу. Введение OnaBTX-A в основание фильтрума может привести к его уплощению.
6. Не следует вводить OnaBTX-A близко к уголкам рта из-за риска несостоятельности комиссур, выворота, асимметричной улыбки, слюнотечения и даже неспособности удерживать во рту пищу. Предварительное прикладывание льда или нанесение местного анестетика под окклюзию уменьшит боль при инъекциях в губы.
