Функциональная анатомия десневой улыбки (чрезмерного обнажения десны верхней челюсти) для инъекций ботулотоксина
Зубы, десна и губы - важные составляющие улыбки. Параметры идеальной улыбки варьируют в зависимости от структурных и топографических анатомических особенностей околощечной области, обусловленных полом, наследственностью (генотипом и фенотипом), расовой и этнической принадлежностью. Привлекательность улыбки зависит от цвета, формы и расположения зубов, а также симметрии и состояния десен и свободного десневого края. Губы обрамляют улыбку, и фестончатая линия десны должна быть параллельна режущей кромке зубов и изгибу нижней губы.
При привлекательной улыбке десневые края центральных резцов симметричны, а боковые зубы могут быть немного асимметричными. Небольшое обнажение десны можно считать эстетически приятным и даже признаком молодости. Обычно длина верхней губы от субназале (точки соединения губы с перегородкой носа) до нижней границы у молодых людей составляет 20-24 мм и с возрастом увеличивается (рис. 63). В покое центральный резец верхней челюсти виден в среднем на 3-4 мм у девушек и на 2 мм - у юношей, и с возрастом этот показатель уменьшается (рис. 64).
Рисунок 63. Нормальная длина верхней губы от субназале (точки соединения губы с перегородкой носа) до нижней границы составляет 20-24 мм у молодых людей (а) и с возрастом увеличивается (b).
Рисунок 64. В покое центральные резцы верхней челюсти видны на 3-4 мм у молодых женщин, как у пациентки 31 года (а), и на 2 мм - у молодых мужчин, как у пациента 34 лет (b); с возрастом это расстояние уменьшается.
Многие авторы считают, что привлекательная улыбка характеризуется наличием следующих признаков:
1. Минимальное обнажение десны.
2. Симметричность и гармония линии десны верхней челюсти и верхней губы.
3. Здоровая десневая ткань, заполняющая все межзубные промежутки.
4. Гармония между передним и задним сегментами (принцип градации).
5. Правильные анатомическая форма, пропорции и положение зубов.
6. Красивый цвет и оттенок зубов.
7. Нижняя губа параллельна режущим краям передних зубов верхней челюсти и воображаемой линии, проходящей через точку контакта этих зубов.
Рисунок 65. Линия улыбки - положение верхней губы относительно десны и резцов верхней челюсти при улыбке. Три типа улыбки: при низкой линии улыбки видно не более 75% коронок зубов (а); при средней линии улыбки - 75-100% высоты коронок (Ь); при верхней (или десневой) линии улыбки десна верхней челюсти обнажена на 2-3 мм или более (с).
Улыбка формируется в два динамических этапа. На первом динамическом этапе сокращаются леваторы, начинающиеся на носогубной складке и прикрепляющиеся к верхней губе. Верхняя губа поднимается к носогубной складке. Волокна медиальных леваторов (LLSAN, мышцы, поднимающей верхнюю губу, малой скуловой мышцы, центральной порции круговой мышцы рта и у некоторых людей - мышцы, опускающей перегородку носа) поднимают губу над передними зубами, а волокна латеральных леваторов (мышцы, поднимающей верхнюю губу, большой скуловой мышцы, мышцы, поднимающей угол рта, латеральной порции круговой мышцы рта и у некоторых людей - мышцы смеха) смещают губу латерально вверх относительно задних зубов. Жировой пакет щеки за счет сопротивления не дает растянуться носогубной складке.
На втором динамическом этапе происходит дальнейший подъем губы и носогубной складки тремя пучками мышц: 1) мышцы, поднимающей верхнюю губу, начинающейся в подглазничной области; 2) большой скуловой мышцы; 3) верхними волокнами щечных мышц. Завершающий этап улыбки часто сопровождается прищуриванием. Сокращение периоральных мышц (скуловых мышц, LLSAN и мышцы, поднимающей верхнюю губу), переплетенных с нижними волокнами глазничной части круговой мышцы глаза, максимально поднимает верхнюю губу до носогубной складки (о носогубных складках см. выше).
Линия улыбки - это положение верхней губы по отношению к резцам и десне верхней челюсти при естественной широкой улыбке. При низкой линии улыбки обнажено менее 75% высоты коронок передних зубов верхней челюсти, при средней улыбке - от 75 до 100%, но не более 1-2 мм слизистой оболочки десны. При высокой линии улыбки видна вся коронка зуба и более 2 мм десны верхней челюсти (рис. 65). Обычно у мужчин линия улыбки ниже и просвет между губами меньше, чем у женщин, для которых характерна более высокая улыбка.
Существует три основные причины высокой десневой улыбки: чрезмерная высота верхней челюсти, нарушенное прорезывание зубов и гиперактивность леваторов верхней губы. До начала любой процедуры очень важно правильно оценить и клинически определить причину десневой улыбки. Неправильные диагноз и план коррекции приведут к неудачному результату, разочарованию пациента и побочным эффектам.
Чрезмерная высота верхней челюсти клинически определяется как увеличение длины лица в результате гиперплазии костей верхней челюсти, приводящей к увеличению вертикального размера верхней челюсти - синдрому «длинного лица». Удлинение лица в основном проявляется в нижней половине. Из-за костной дисплазии зубы располагаются дальше от основания верхней челюсти, обнажая десну под нижней границей верхней губы. При этом нижняя губа покрывает режущие края клыков и премоляров верхней челюсти. Чаще всего верхняя губа нормальной длины, даже если кажется относительно короткой.
В зависимости от выраженности гиперплазии кости и степени обнажения десны, достигающей иногда более 8 мм, единственным методом коррекции может быть цефалометрический анализ с последующей возможной резекцией кости или ортогнатической хирургической реконструкцией, с периодонтальной и восстановительной терапией или без нее. Поэтому желательна консультация стоматолога и челюстно-лицевого хирурга.
Рисунок 67. Нарушенное пассивное прорезывание - отклонение в нормальном развитии зубов, при котором значительная часть коронки остается покрытой разросшейся десной, а десневой край над зубами выглядит плоским, с минимальной степенью фестончатости, или выгибания. Зубы выглядят не эллиптическими и яйцевидными, а короткими и квадратными. Избыток десны под нижней границей верхней губы приводит к чрезмерному обнажению десны верхней челюсти, или десневой улыбке.
Рисунок 68. Пациентки с врожденной короткой верхней губой: расстояние от точки соединения перегородки носа с верхней губой до нижней границы верхней губы составляет менее 15 мм.
Другое распространенное нарушение, которое выявляется при определении причины десневой улыбки, - короткий квадратный зуб с короткой коронкой (видимой частью зуба) и неправильным положением резцов (или без него). Разница между анатомической и клинической высотой коронки зуба поможет определить, являются ли короткие коронки передних зубов верхней челюсти результатом естественного износа режущей поверхности зуба или положения десневого края над коронкой зуба; высота анатомической коронки - расстояние между режущим краем зуба и местом цементно-эмалевого соединения, высота клинической коронки - расстояние от режущего края зуба до свободного десневого края (рис. 66).
Если десневой край смещается в апикальном направлении полностью прорезавшегося зуба к месту соединения цемента и эмали, это называется пассивным прорезыванием. Это естественный рост и развитие нормального зуба, которое может длиться до 30 лет. Если смещение десневого края замедляется или останавливается до цементно-эмалевого соединения, это называется нарушенным пассивным прорезыванием, которое присутствует у 12% общей популяции (рис. 67). Нарушенное пассивное прорезывание - отклонение в нормальном развитии зуба, которое может затронуть один или несколько зубов, и тогда значительная часть зубной коронки остается покрытой разросшейся десной.
Обычно десневой край выше зуба выглядит плоским, с минимальной степенью фестончатости, или изгибов. При этом зубы не эллиптической, яйцевидной формы, а короткие и квадратные. Если под нижней границей верхней губы есть избыток десны, появляется чрезмерное обнажение десны, или десневая улыбка. Не зная о таком нарушении, при оценке десневой улыбки перед инъекцией БоНТ врач может неверно определить высокую линию улыбки, в то время как на самом деле у пациента нормальная линия губы, или средняя линия улыбки, не требующая введения БоНТ. Такого пациента следует направить к пародонтологу.
Третья распространенная причина десневой улыбки - гиперактивность леваторов верхней губы, приводящая к излишнему обнажению десны верхней челюсти при улыбке или смехе и увеличенному расстоянию между губами, хотя последнее и необязательно. Чтобы устранить или как минимум ослабить сокращение мышц, приводящих к чрезмерному подъему верхней губы и появлению десневой улыбки, до возникновения БоНТ использовались различные методы резекции (миотомии и миэктомии мимических мышц) мышц периоральной области.
Сейчас вместо инвазивных и болезненных операций применяют различные техники введения БоНТ. Еще одна, более редкая причина десневой улыбки - врожденная короткая верхняя губа. Ее длина от точки соединения с перегородкой носа до нижней границы составляет менее 15 мм (рис. 68). Хотя для коррекции десневой улыбки, вызванной врожденной короткой верхней губой, можно применить тот же метод, что и при гиперактивности леваторов губы, единственное подходящее решение в данном случае - соответствующее хирургическое вмешательство.
Рисунок 69. Самый распространенный тип улыбки - «улыбка Моны Лизы» - образуется в основном за счет сокращения большой скуловой мышцы (а); после введения OnaBTX-A для подъема верхней губы у пациенток с «улыбкой Моны Лизы», или комиссуральной улыбкой, появилась «улыбка Джокера» из-за ослабления центральных леваторов губы без ослабления латеральных леваторов (b).
Рисунок 70. При клыковой улыбке сначала видны клыки, а затем поднимается остальная часть верхней губы (а); чрезмерная клыковая улыбка у молодой и пожилой пациенток (b1, b2).
Рисунок 71. Чрезмерная десневая клыковая улыбка у пациентки 23 лет: обратите внимание на глубокие носогубные складки, часто сопровождающие десневую улыбку.
Рисунок 72. Равномерная улыбка - результат одновременного сокращения всех леваторов верхней губы и депрессоров нижней губы, характеризуется одновременным частичным или полным обнажением верхних и нижних зубов (а); обратите внимание на легкий птоз верхнего левого квадранта (b).
Согласно Rubin, существует три типа улыбки. При первом, и самом распространенном (67% обследованных пациентов), движение губ вызывается сокращением большой скуловой мышцы. Такая улыбка называется «улыбка Моны Лизы», или комиссуральная улыбка. Сначала резко поднимаются и смещаются кнаружи уголки губ, а затем слегка приподнимается центр верхней губы, обнажая примерно 80% резцов (рис. 69). Улыбка такого типа связана в основном с сокращением большой скуловой мышцы.
«Собачья», или клыковая, улыбка - второй по частоте встречаемости тип улыбки (35% обследованных пациентов), характеризуется высоко поднятым центром верхней губы. Сначала обнажаются клыки, а затем поднимается остальная часть верхней губы (рис. 70). При клыковой улыбке могут быть частично видны центральные зубы или все зубы и немного обнажаются десны. Такая улыбка формируется в основном за счет сокращения мышцы, поднимающей верхнюю губу, и подъема верхней губы. При интенсивном сокращении мышцы, поднимающей верхнюю губу, возникает десневая улыбка (рис. 71).
Третий и самый редкий тип улыбки - равномерная, или комплексная, улыбка, встречается примерно у 2% обследованных пациентов. При комплексной улыбке одновременно размыкаются губы и полностью или частично обнажаются зубы верхней и нижней челюстей. Такая улыбка - результат одновременного сокращения всех леваторов верхней губы и депрессоров нижней губы (рис. 72).
Как правило, у людей с обычной или чрезмерной клыковой (т.е. десневой) улыбкой всегда есть глубокие и длинные носогубные складки (рис. 61, 65с, 68b, 71). Сокращение LLSAN приводит к резкому подъему медиальной части носогубной складки, а сокращение мышцы, поднимающей верхнюю губу, на несколько дополнительных миллиметров приподнимает центральную часть верхней губы. В результате формируется высокая линия улыбки и обнажается альвеолярная часть десны (десневая улыбка). При десневой улыбке обычно на 2-3 мм обнажается десна над центральными резцами верхней челюсти. Большинство стоматологов и ортодонтов предпочли бы, чтобы при улыбке губа поднималась до десневого края резцов верхней челюсти, но в зависимости от индивидуальных особенностей при чрезмерной улыбке может быть видна минимальная часть десны. Таким образом, привлекательность естественной улыбки зависит от множества нюансов, включая форму костей, расовые признаки, расположение мышц и разницу в строении мягких тканей лица и активности мимических мышц.
Рисунок 73. Пациентка 29 лет: гиперактивные леваторы центральной части верхней губы создают легкую десневую комиссуральную улыбку, или «улыбку Моны Лизы», асимметричную в верхнем правом квадранте. Обратите внимание на глубокие носогубные складки.
Рисунок 74. Пациентка 20 лет: гиперактивные леваторы латеральной части верхней губы создают легкую клыковую улыбку, асимметричную в верхнем правом квадранте. Обратите внимание на глубокие носогубные складки.
Согласно классификации Mazzuco и Hexsel, десневая улыбка бывает передней, задней, смешанной или асимметричной. При передней десневой улыбке десна верхней челюсти обнажается более чем на 3 мм над областью между верхними клыками, что объясняется действием LLSAN. При задней десневой улыбке десна обнажается более чем на 3 мм над областью кзади от верхних клыков, но с нормальным обнажением десны спереди менее чем на 3 мм, что обусловлено сокращением скуловых мышц. При смешанной десневой улыбке обнажается десна и передней, и задней частей верхней челюсти, что связано с различным действием любого леватора, участвующего в формировании улыбки: LLSAN, скуловых мышц, а также мышцы, поднимающей верхнюю губу, мышцы, поднимающей угол рта, и, возможно, мышцы смеха.
При гиперактивности отдельных центральных ретракторов верхней челюсти (например, LLSAN или большой скуловой мышцы) обычно появляется асимметричная десневая улыбка (рис. 73, 74).
