Осложнения коррекции морщин нижнего века инъекциями ботулотоксина
У пациентов, которым впервые выполняют инъекции OnaBTX-A в подглазничную область, может возникнуть периорбитальный отек, сохраняющийся от нескольких часов до нескольких дней. Это может произойти из-за застоя лимфы, возможно, вызванного невыявленным ослаблением сфинктерного действия нижних волокон пресептальной порции круговой мышцы глаза, снижающим интенсивность оттока лимфы от окружающих мягких тканей.
Кроме того, ослабление моргания при выраженном уменьшении тонуса нижнего века может нарушить функцию слезного насоса, что приведет к временному слезотечению, которое сохранится до восстановления тонуса нижнего века (рис. 132).
При чрезмерном ослаблении латеральных верхних и/или нижних волокон вековой части круговой мышцы глаза может появиться «круглый глаз», или ретракция наружного угла глаза. Избежать такого нежелательного явления можно, выполняя инъекцию в «гусиные лапки» как минимум на 1,5-2,0 см латеральнее наружного угла глаза.
Рисунок 132. Слезы вырабатываются слезными железами, состоящими из глазничной (большей) и вековой (меньшей) частей, и распределяются по поверхности глаза при каждом моргании, во время которого веки направляют движение слезы по краю слезного желобка. Слезы поступают в нос через слезную дренажную систему, активируемую сокращением вековой части круговой мышцы глаза: 1 - полулунная складка и слезное озеро; 2 - слезные каналы; 3 - слезный мешок; 4 - средняя носовая раковина; 5 - носослезный проток; 6 - нижний носовой ход; 7 - нижний слезный сосочек и слезная точка; 8 - внешняя граница круговой мышцы глаза (глазничная часть); 9 - вековая (меньшая) часть слезной железы; 10 - глазничная (большая) часть слезной железы.
Рисунок 134. При коррекции складок и фестонов нижних век в зависимости от силы вековой части круговой мышцы глаза и глубины складок может быть сделана одна или две инъекции: в точку (А1) на центральной зрачковой линии и в точку (А2) на середине расстояния между центральной зрачковой линией и наружным углом глаза. Возможно, потребуются дополнительные инъекции (•) OnaBTX-A для коррекции «гусиных лапок», при этом дозы будут зависеть от силы латеральных волокон глазничной части круговой мышцы глаза.
Рисунок 98. Пациентка 55 лет, 8 лет назад выполнена блефаропластика: до введения 2 Ед OnaBTX-A в каждое нижнее веко и 9 Ед OnaBTX-A в наружный угол глаза (а); через 3 нед. после процедуры - округление латеральных уголков глаз и эктропион нижнего века (b). Обратите внимание на неестественное и непривлекательное округление глаз.
Также выявлено, что вторая промежуточная инъекция в нижние волокна претарзальной порции круговой мышцы глаза (точка А2 на рисунке 134) вызывала округление латерального угла глаза и ретракцию соседней латеральной части края нижнего века, особенно при введении OnaBTX-A и в верхнюю, и в нижнюю области «гусиных лапок» (см. рис. 98).
Поэтому, если только у пациента нет стойких фестонов нижнего века, охватывающих наружный угол глаза и переходящих в глубокие и стойкие морщины в уголках глаз, следует отказаться от введения OnaBTX-A во вторую, промежуточную точку (А2 на рисунке 134), а именно в латеральные волокна претарзальной порции. В этом случае выполнить инъекцию следует только в центральную часть претарзальной порции на нижнем веке, т.е. в точку на центральной зрачковой линии (точка А1 на рисунке 134).
Гипертрофия круговой мышцы глаза в области нижнего века проявляется выбуханием в нижней латеральной части века (претарзальные валики). Fagien сообщил о коррекции выбухания мышцы введением 0,5-1,5 Ед OnaBTX-A в каждую из 2 точек инъекций. Одну инъекцию выполняли в наиболее удаленную точку наружного угла глаза (в претарзальную порцию круговой мышцы глаза) чуть ниже края века, вторую - в претарзальную порцию в середине нижнего века, на центральной зрачковой линии.
Настоятельно рекомендуется располагать точки введения в претарзальную порцию на 2-3 мм ниже края века, вводить препарат в глубокий слой дермы, едва достигая подкожной ткани. Нельзя выполнять инъекции рядом с малярным выступом скуловой кости, так как от края скуловой дуги начинается большинство мышц - леваторов верхней губы (рис. 136). Инъекции в эту область могут привести к птозу верхней губы, асимметрии и даже несостоятельности сфинктера верхней губы. Такие осложнения возникают, если OnaBTX-A вводится слишком глубоко и ниже скуловой дуги и при распространении ослабляет мышцы - леваторы латеральной части верхней губы (большую скуловую мышцу и мышцу, поднимающую угол рта) и даже леваторы центральной части верхней губы (мышцу, поднимающую верхнюю губу, малую скуловую мышцу и LLSAN).
Рисунок 137. Пациентка 53 лет: через 2 дня после первого введения 2 Ед OnaBTX-А в оба века, экхимоз на правом веке сохранялся около 10 дней.
Введение OnaBTX-A в нижнее веко медиальнее центральной зрачковой линии и в проекции центра скуловой кости связано с риском ослабления произвольного и непроизвольного сокращения нижних волокон вековой части круговой мышцы глаза и нарушения ее функций как сфинктера и леватора. Это может ослабить произвольное закрывание века и световой рефлекс роговицы, что, в свою очередь, может снизить активность слезного насоса в отношении носослезного оттока, вызвать временное слезотечение, а при передозировке - даже эктропион. Ксерофтальмия в результате последующего лагофтальма может привести к несмыканию глазной щели, сухому кератиту и точечному кератиту (язвам роговицы). Чаще всего это происходит у пожилых пациентов со сниженной силой мышц и истонченной глазничной перегородкой.
После инъекций всегда остаются экхимозы, поскольку кожа нижнего века тонкая, и здесь много кровеносных сосудов (рис. 137). Использование инсулинового шприца с очень тонкой иглой (шприц Becton Dickinson U-100 на 0,3 мл с иглой 31G) и медленное внутрикожное введение может предотвратить или как минимум ограничить интенсивность экхимозов.
К другим способам предупреждения гематом относятся применение льда до и после инъекций и хорошее освещение, позволяющее увидеть поверхностные сосуды. Аккуратное натяжение кожи обрабатываемой области перед инъекцией также помогает определить расположение поверхностных сосудов и избежать экхимозов (см. рис. 11с). Легкий массаж и прикладывание льда к месту введения препарата способствуют снижению частоты появления гематом. Ломкость сосудов, которая обычно отмечается у пациентов средних лет и пожилых пациентов, способствует частым экхимозам на нижних веках, сохраняющимся в течение примерно 10-12 дней.
Рисунок 11. Увеличенное изображение анатомического строения верхнего века и прикрепленных мышц. Поперечнополосатая мышца, поднимающая верхнее веко, служит основным ретрактором верхнего века. Гладкая верхняя тарзальная мюллерова мышца. 1 - круговая мышца глаза (глазничная часть); 2 - апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко; 3 - круговая мышца глаза (пресептальная порция); 4 - круговая мышца глаза (претарзальная порция); 5 - вплетение апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, в круговую мышцу глаза; 6 - вплетение апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, в верхнюю тарзальную пластину; 7 - связка Уитналла; 8 - мышца, поднимающая верхнее веко; 9 - тенонова капсула; 10 - верхняя прямая мышца; 11 - верхний свод конъюнктивы; 12 - верхняя тарзальная мышца; 13 - постапоневротическое пространство (а); верхняя часть глазницы с прикрепленным апоневрозом мышцы, поднимающей верхнее веко, и ретракторами нижнего века, вид спереди: 1 - предапоневротический жировой пакет; 2 - слезная железа; 3 - латеральный рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко; 4 - апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, вплетенный в верхнюю тарзальную пластину; 5 - латеральная связка века; 6 - мышца, поднимающая верхнее веко; 7 - связка Уитналла; 8 - медиальный рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко; 9 - медиальная связка века; 10 - ретракторы нижнего века, вплетенные в нижнюю тарзальную пластинку (b); глазница, вид спереди, показана сложность сосудистых дуг и других структур: 1 - надглазничные артерия и вена; 2 - сосудистая дута верхнего века; 3 - слезная артерия; 4 - латеральная артерия века; 5 - сосудистая дуга нижнего века; 6 - лобная вена; 7 - надблоковая артерия; 8 - медиальная артерия века; 9 - угловые артерия и вена; 10 - лицевые артерия и вена; 11 - подглазничные артерия и вена (с).
Введение OnaBTX-A в нижние волокна вековой (пресептальной) порции круговой мышцы глаза пациентам с фестонами вследствие протрузии периорбитального жира через неэластичное несостоятельное нижнее веко может случайно усугубить его выпячивание. Усиление псевдогрыжевого выбухания подглазничного жирового пакета особенно часто возникает у пожилых пациентов с сокращением и смещением книзу подглазничного жира (SOOF) и ослаблением глазничной перегородки или у пациентов, ранее перенесших блефаропластику или другую операцию на нижних веках.
Рисунок 131. Пациентка 64 лет: истончение пресептальной порции круговой мышцы глаза, что проявляется в фестонах нижних век (а); при сощуривании сокращаются глазничная и вековая части круговой мышцы глаза (b); введение OnaBTX-A в нижнее веко приведет к несостоятельности круговой мышцы глаза в покое и усилит выраженность фестонов и морщин при сощуривании. Таким образом, этой пациентке нельзя вводить OnaBTX-A в нижние веки.
У таких пациентов конъюнктивально-хрящевая поддержка нижних волокон пресептальной порции круговой мышцы глаза нарушена и несостоятельна (см. рис. 131). Нельзя вводить OnaBTX-A в нижнюю пресептальную, нижнелатеральную кантальную и верхнюю скуловую области пациентам с ослабленной кожей нижнего века, так как эти инъекции ослабляют всю круговую мышцу глаза и усугубляют фестоны.
В исследовании по определению дозы Flynn с соавт. не выявили побочных эффектов у пациентов, которым в 1 точку претарзальной порции на нижнем веке ввели всего 2 Ед OnaBTX-A (рис. 134). У менее чем половины пациентов, которым OnaBTX-A ввели в 2 точки претарзальной порции, по 2 Ед в каждую (рис. 134, точки A1, А2), отмечался синдром сухого глаза, и 1 пациентка не смогла носить контактные линзы. Дополнительные временные неблагоприятные явления, больше связанные с ощущением дискомфорта, чем с серьезным осложнением, возникали после введения 4 Ед OnaBTX-A в каждую из 2 точек претарзальной порции на нижнем веке (рис. 134, точки A1, А2).
К таким побочным эффектам относился временный отек нижнего века, который вызывал усиливающиеся к концу дня ощущения «распирания», постоянных «мешков» под глазами и опухших нижних век. У других пациентов появилась светобоязнь, они не могли выйти на улицу при ярком солнечном свете, так как им было трудно сощуриться, чтобы защитить глаза. Третьи были обеспокоены неполным смыканием век, из-за которого ощущали жжение при умывании с мылом или без него. Все эти явления сохранялись в течение 3 мес. после введения 8 Ед OnaBTX-A в 2 точки в средние и латеральные волокна претарзальной порции круговой мышцы глаза на нижних веках.
Рисунок 138. Пациентка 49 лет: до (а, с) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A в верхние и нижние веки (b, d). Обратите внимание на лифтинг бровей и верхнего века и распахнутые глаза при взгляде вперед.
Рисунок 139. Пациентка 68 лет: до (а, с) и через 5 нед. после введения OnaBTX-A в нижние веки и через 1 мес. после поверхностного аблационного воздействия фракционным СО2-лазером (b, d).
Рисунок 140. Пациентка 38 лет: до (а, с) и через 1 мес. после введения OnaBTX-A в верхние и нижние веки и «гусиные лапки» (b, d). Обратите внимание на одновременный лифтинг бровей.
Рисунок 141. Пациентка 47 лет: до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A в нижние веки и «гусиные лапки» (b).
Рисунок 142. Пациентка 58 лет: взгляд вперед до (а) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A в верхние и нижние веки и «гусиные лапки» (b). Обратите внимание на сокращение «гусиных лапок» и фестонов нижнего века.
Рисунок 143. Пациентка 42 лет: взгляд вперед до (а) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A в правое нижнее веко (b). Обратите внимание на более открытый взгляд.
На рисунках 138-143 представлены некоторые клинические примеры пациентов, которым выполняли инъекции OnaBTX-A для коррекции морщин и складок нижних век.
