Методика коррекции морщин нижнего века инъекциями ботулотоксина
а) Разведение при коррекции морщин нижнего века. При введении OnaBTX-A в периорбитальную область необходимо соблюдать точные дозы и вводить минимальные объемы препарата. Поэтому для восстановления 100 Ед OnaBTX-A следует использовать только 1 мл физраствора.
б) Выбор дозы: как исправить проблему (что делать и чего не делать) при коррекции морщин нижнего века. Подходящие кандидаты на введение OnaBTX-A в нижние веки - пациенты с нормальной эластичностью кожи век, что определяется с помощью теста возвращения нижнего века в прежнее положение (snap-back test) и «теста щипка».
У большинства пациентов моложе 60 лет без предшествовавших хирургических вмешательств на нижних веках, включая блефаропластику или шлифовку, а также лазерный или химический пилинг, результаты упомянутых тестов обычно нормальные, и им можно вводить БоНТ в нижние веки.
Выполняя тест возвращения нижнего века в прежнее положение, указательным пальцем оттяните нижнее веко и удерживайте его в течение 5 с. Попросите пациента не моргать и отпустите веко.
При нормальном результате кожа нижнего века самопроизвольно за 1 с возвращается к глазному яблоку. Если для возвращения века в нейтральное положение требуется 2 с, имеется минимальное ослабление кожи.
При умеренном ослаблении кожи веко возвращается к глазному яблоку за 3 с или более. При явном растяжении кожи пациенту приходится моргнуть, чтобы вернуть веко в исходное положение. При выраженной слабости кожи веко остается вывернутым даже после нескольких морганий.
Выполняя «тест щипка», захватите кожу нижнего века большим и указательным пальцами. Аккуратно оттяните веко от глазного яблока. Если веко оттягивается менее чем на 8 мм, то эластичность кожи века нормальная, и инъекции OnaBTX-A делать можно.
Если оба теста указывают на недостаточную эластичность кожи нижнего века, то OnaBTX-A вводить не следует из-за высокой вероятности ретракции века и даже сильно выраженного эктропиона после процедуры.
Можно проверить состоятельность нижних волокон вековой части круговой мышцы глаза другим способом. Попросите пациента спокойно посмотреть вперед, а затем вверх.
Если нижнее веко разглаживается, и окологлазничный жир смещается внутрь, пресептальная порция круговой мышцы глаза состоятельна, натянута и в нее можно вводить OnaBTX-A. Если выбухание жира на нижнем веке становится заметнее и еще больше смещается кпереди, особенно при надавливании пальцем на глазное яблоко на уровне верхнего века, то нижние волокна пресептальной порции, скорее всего, ослаблены.
Введение OnaBTX-A только усилит выбухание ретросептального жира и фестоны нижних век и поэтому выполнять инъекции нельзя. С другой стороны, это практически не влияет на лимфедему. При подготовке к процедуре пациент должен находиться в положении сидя или полулежа и смотреть прямо перед собой. Чтобы не пугать пациента видом иглы, врач должен подойти к нему со стороны обрабатываемого века и оставаться там во время выполнения процедуры. Попросите пациента посмотреть вверх, глубоко вдохнуть и по возможности не шевелиться. Одновременно указательным пальцем левой руки оттяните кожу нижнего века вниз. Цилиндр шприца опирается на указательный палец.
Рисунок 133. Техника введения OnaBTX-A в нижнее веко: обратите внимание на то, что указательный палец левой руки натягивает кожу нижнего века; игла введена в кожу под углом 45°, на глубину примерно 2-3 мм (в глубокую дерму/ подкожно) и на 2-3 мм ниже края века (а); обратите внимание на образование папулы после введения OnaBTX-A (b); папула указывает на то, что болюс OnaBTX-A введен на правильную глубину (с); пузырек воздуха в шприце приводит к тому, что после извлечения иглы из нее вытекает капля OnaBTX-A (d).
Рисунок 134. При коррекции складок и фестонов нижних век в зависимости от силы вековой части круговой мышцы глаза и глубины складок может быть сделана одна или две инъекции: в точку (А1) на центральной зрачковой линии и в точку (А2) на середине расстояния между центральной зрачковой линией и наружным углом глаза. Возможно, потребуются дополнительные инъекции (•) OnaBTX-A для коррекции «гусиных лапок», при этом дозы будут зависеть от силы латеральных волокон глазничной части круговой мышцы глаза.
Введите иглу в кожу претарзальной порции примерно под углом 45°, на 2-3 мм ниже края нижнего века и на 2-4 мм латеральнее центральной зрачковой линии. Затем продвиньте иглу в кожу примерно на 2-3 мм. Игла должна оставаться на небольшой глубине, не глубже границы кожного и подкожного слоев (рис. 133а). Даже при погружении в кожу на 2-3 мм игла должна оставаться в поверхностном слое точно латеральнее центральной зрачковой линии.
После того как игла проникнет в кожу на надлежащую глубину и будет правильно расположена относительно центральной зрачковой линии, можно ввести 2 Ед (0,02 мл) OnaBTX-А. Раствор OnaBTX-A должен остаться в тонкой ткани века и не вытекать по игле или через точку инъекции. Появление папулы будет свидетельствовать, что доза OnaBTX-A введена поверхностно, на надлежащую глубину (рис. 133b, c).
Если в цилиндре шприца нет воздуха, при извлечении иглы из нее не должен вытекать OnaBTX-A. Воздух в шприце создает положительное давление, которое при извлечении иглы приводит к выделению из нее некоторого количества раствора БоНТ, даже без давления на поршень шприца (рис. 133d).
Аккуратный массаж обработанной области в латеральном направлении отвлечет пациента и будет способствовать безопасному распределению OnaBTX-A в поверхностных волокнах вековой части круговой мышцы глаза.
При спокойном и быстром выполнении инъекции пациент не испугается вида направленной на него иглы и будет даже признателен врачу за безболезненное и быстрое проведение процедуры.
Еще 1-2 Ед OnaBTX-A можно ввести внутрикожно или на границе кожного/подкожного слоев примерно на 2-3 мм ниже края века в точку, расположенную посередине между наружным углом глаза и центральной зрачковой линией (рис. 134). Но для большинства пациентов вторая инъекция в нижнее веко лишняя и даже может привести к ретракции латеральной части нижнего века и другим неблагоприятным явлениям.
Важные моменты при коррекции морщин нижнего века:
1. Введение OnaBTX-A в нижние веки способствует более открытому и молодому взгляду.
2. Вводите 1-3, но не более 4 Ед OnaBTX-A внутрикожно или на границе кожного/подкожного слоев в претарзальную порцию круговой мышцы глаза в точку, расположенную на 2-3 мм ниже края нижнего века и на 2-4 мм латеральнее центральной зрачковой линии.
3. Передозировка при введении OnaBTX-A в претарзальную порцию на нижнем веке в промежуточную точку между наружным углом глаза и центральной зрачковой линией повышает риск эктропиона нижнего века, «круглого глаза», неспособности плотно сомкнуть веки, светобоязни, слезотечения, сухости роговицы и других побочных эффектов.
4. Введение OnaBTX-A в претарзальную порцию на нижнем веке медиальнее центральной зрачковой линии может привести к чрезмерному ослаблению нижнего века и последующему слезотечению из-за ослабления роговичного рефлекса или сухости глаз из-за постоянного лагофтальма и неизбежного обнажения роговицы.
5. Глубокое введение OnaBTX-A более чем на 3-4 мм ниже края нижнего века может привести к асимметрии губ и птозу щеки из-за ослабления мышцы, поднимающей верхнюю губу.
6. При обработке поверхностных волокон нижней части претарзальной или пресептальной порций круговой мышцы глаза рекомендуется вводить небольшой объем концентрированного раствора низких доз OnaBTX-A.
7. Пациентам, перенесшим другие вмешательства в периорбитальной области, а значит, с отрицательным результатом теста возвращения нижнего века в прежнее положение и «теста щипка», нельзя вводить OnaBTX-A в нижние части претарзальной или пресептальной порций круговой мышцы глаза.
