а) Разведение при лифтинге бровей. При коррекции периорбитальной области следует вводить небольшие объемы концентрированного OnaBTX-A. Поэтому 100 Ед OnaBTX-A восстанавливают 1 мл нормального физраствора, а для введения точных доз и минимального повреждения кожи используют инсулиновый шприц Becton Dickinson U-100 на 0,3 мл и иглу калибра 31G.
б) Выбор дозы: как исправить проблему (что делать и чего не делать) при лифтинге бровей. Чтобы поднять брови и усилить их изгиб, особенно у женщин, внутрикожно или подкожно вводят 2-4 Ед OnaBTX-A или более в латеральный депрессор лба, т.е. в латеральную порцию глазничной части круговой мышцы глаза, около места ее максимального сокращения.
Этому месту часто соответствуют морщины в области хвоста брови (рис. 112). Морщины обычно располагаются в месте соединения латеральной части надбровной дуги с нижней частью переднего височного шва на скуловом отростке лобной кости (рис. 69, 113).
Рисунок 112. Пациентка 49 лет с множественными морщинами на верхнем веке и латеральной части брови до введения OnaBTX-A: обратите внимание на различие морщин справа (a) и слева (b) (X - точки возможного внутрикожного введения 1-3 Ед OnaBTX-A в латеральную часть верхнего века).
Рисунок 113. Положение основной точки инъекции (•) для подъема латеральной части брови.
Рисунок 114. Точное положение точек инъекций на коже латеральной части брови может меняться в зависимости от анатомических особенностей конкретного пациента. В качестве ориентира для выбора точек инъекций используйте край глазницы и положение надбровной дуги, а не положение бровей. У женщин брови обычно расположены на надбровной дуге выше, чем у мужчин.
Рисунок 69. Положение и протяженность переднего и верхнего височного шва на черепе: X - скуловой отросток лобной кости; синяя стрелка - передний височный шов; красная стрелка - верхний височный шов.
В зависимости от анатомических особенностей пациента внутрикожные инъекции можно выполнить выше, ниже или под волосками латеральной части и хвоста брови (рис. 114). Инъекции выполняют в 1 или 3 (обычно не более) точки, расположенные на одинаковом расстоянии друг от друга, не медиальнее центральной зрачковой линии. Внутрикожно вводят 2-4 Ед OnaBTX-A.
При меньшем числе точек инъекции можно вводить более высокие дозы. Поверхностное введение OnaBTX-A в эту область ослабляет горизонтальные и вертикальные волокна глазничной части круговой мышцы глаза и позволяет волокнам нижней части лобной мышцы поднимать латеральную часть брови (рис. 115).
Попросите пациента принять положение сидя или полулежа, а затем поднять и опустить брови. Это позволит оценить силу латеральной порции глазничной части круговой мышцы глаза как депрессора и лобной мышцы как леватора. После определения необходимой дозы OnaBTX-A попросите пациента еще раз с усилием поднять брови.
Рисунок 115. Пациентка 45 лет: латеральная часть правой брови в покое до введения OnaBTX-A (а); обратите внимание на подъем брови через 3 нед. после введения OnaBTX-A в латеральную часть правой брови (b); латеральная часть левой брови в покое до введения OnaBTX-A (с). Обратите внимание на подъем брови через 3 нед. после введения ОпаВТХ-А в латеральную часть левой брови (d).
Рисунок 116. Наиболее латеральная точка инъекции на надбровной дуге.
Рисунок 117. Появление папулы в каждой точке инъекции свидетельствует о надлежащей глубине введения препарата.
Облегчите и поддержите это движение, удерживая кожу лба большим и указательным пальцами левой руки (рис. 116, 117). Этот прием позволяет нижним волокнам лобной мышцы подняться, обнаруживая поверхностные волокна верхней порции глазничной части круговой мышцы глаза.
Направляя иглу вверх и в сторону от глазницы и глазного яблока, внутрикожно введите примерно от 2 до 8 Ед (но не более) OnaBTX-A в 1 или 3 точки (но не более), расположенные на латеральной части брови. У пациентов с очень сильной глазничной частью круговой мышцы глаза, со значительным опущением и нависанием латеральной части брови с формированием складок или без них начните инъекции латеральнее центральной зрачковой линии, на 2,5-3,0 см выше надглазничного края.
Размещайте точки инъекций независимо от положения брови по отношению к надбровной дуге, так как у женщин брови обычно расположены выше, чем у мужчин (рис. 114). Подкожно или поверхностно подкожно введите OnaBTX-A в точки на расстоянии примерно 1 см друг от друга и завершите инъекции в месте соединения надбровной дуги с нижней частью переднего височного шва (рис. 116). OnaBTX-A необходимо вводить медленно и поверхностно.
Рисунок 118. Пациентка 62 лет: до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-А в латеральную часть правой брови (b); обратите внимание на подъем хвоста брови и уменьшение латеральных морщин; до (с) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A в латеральную часть левой брови (d). Обратите внимание на подъем хвоста брови и уменьшение латеральных морщин.
Рисунок 119. Пациентка 58 лет: в покое до (а) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A (b); прищуривание до (c) и через 3 нед. после введения OnaBTX-А (d).
Появление папулы в каждой точке инъекции свидетельствует, что препарат введен на надлежащую глубину на границе внутрикожного/подкожного слоев (рис. 117). Для эстетически привлекательного подъема латеральной части брови и уменьшения возможных морщин в этой области пациентам с очень сильной глазничной частью круговой мышцы глаза обычно достаточно ввести 2-3 Ед OnaBTX-A в 1-3 точки на латеральной части брови (рис. 118, 119).
Такая техника поверхностных инъекций снижает риск распространения OnaBTX-A за пределы обработанной области и появления побочных эффектов - птоза бровей и век, эктропиона, косоглазия, диплопии или ксерофтальмии.
Практические рекомендации по коррекции латеральных частей бровей:
1. Введение 4-6 Ед OnaBTX-А в верхнюю латеральную часть брови временно поднимает ее, расширяет глазную щель и устраняет существующее нависание в области наружного угла глаза.
2. Инъекции должны выполняться внутрикожно, над хвостом брови, на 2,5-3,0 см выше надглазничного края; иначе будет затронута слезная железа и может появиться ксерофтальмия. Образование папулы свидетельствует о поверхностном введении.
3. Перед внутрикожным введением OnaBTX-А попросите пациента поднять брови. При этом нижние волокна лобной мышцы поднимаются, обнаруживая верхние волокна глазничной части круговой мышцы глаза около латеральных частей бровей.
4. Точные дозы, правильная техника инъекций и поверхностное введение OnaBTX-А в верхнюю латеральную часть брови (круговую мышцу глаза) позволят избежать его распространения в нижние волокна лобной мышцы и усиления латерального нависания.
5. У некоторых пациентов морщины в латеральной части брови можно уменьшить внутрикожными инъекциями в верхнюю латеральную часть круговой мышцы глаза на 1,5-2,5 см выше и на надбровной дуге, латеральнее центральной зрачковой линии.
6. Поддержите силу нижних латеральных волокон лобной мышцы и предотвратите усиление латерального нависания, введя OnaBTX-А внутрикожно, примерно на 2,5-3,0 см выше верхнего края глазницы. Внутримышечное введение OnaBTX-А в нижние волокна лобной мышцы на 3-4 см выше латерального края глазницы позволит избежать «бровей Мефистофеля».
7. У пациентов с чрезмерно растянутой кожей и дерматохалазисом в латеральной части брови и нижней латеральной части лба введение OnaBTX-А может не привести к удовлетворительному подъему латеральной части брови и уменьшению нависания. Другим вариантом коррекции может быть введение филлеров.
