Функциональная анатомия морщин нижнего века для инъекций ботулотоксина
Сокращение круговой мышцы глаза защищает глаза от яркого света, порывов ветра и инородных частиц. У людей, которые работают на открытом воздухе или при ярком освещении и непроизвольно щурятся, круговая мышца глаза постоянно находится в состоянии повышенного тонуса и частичного сокращения, что может привести к гипертрофии ее нижних волокон.
У молодых пациентов гипертрофия вековой части круговой мышцы глаза может проявляться в образовании дополнительных складок, особенно около нижнего века, которые иногда называют тарзальными валиками (рис. 129). Морщины на нижних веках можно сократить с помощью OnaBTX-A (рис. 130). Однако у пожилых пациентов кожа век постепенно истончается, растягивается, теряет эластичность.
Глазничная перегородка истончается и функционирует менее эффективно. Из-за ослабления пресептальной порции круговой мышцы глаза окологлазничный жир выбухает кпереди от нее и формирует характерные фестоны под глазами (рис. 131).
OnaBTX-A нельзя вводить в ослабленную и несостоятельную пресептальную порцию круговой мышцы глаза, поскольку это усугубит ее неспособность удерживать окологлазничный жир и увеличит выраженность фестонов.
Рисунок 129. Пациентка 42 лет: ранние фестоны и морщины на нижнем веке в покое (а); более выраженные морщины при улыбке (b); кроме того, пациентка жаловалась на «темные круги» под глазами.
Рисунок 130. Пациентка 42 лет: в покое, до введения OnaBTX-A (а); через 3 нед. после введения 2 Ед OnaBTX-A в середину левого нижнего века (b); улыбка до введения OnaBTX-A (с); улыбка через 3 нед. после введения 2 Ед OnaBTX-A в середину левого нижнего века (d).
Моргание - необходимое непроизвольное полуавтономное быстрое смыкание век. Моргание начинается с одновременного расслабления вспомогательных мышц верхних и нижних век (мышцы, поднимающей верхнее веко, и верхней и нижней тарзальной мышц) и сокращения вековой части круговой мышцы глаза.
Основная функция пресептальной порции круговой мышцы глаза, действующей как сфинктер, - спонтанное и рефлекторное сокращение при моргании. В процессе моргания с поверхности роговицы удаляются раздражители, а слезная жидкость, вырабатываемая слезными железами, увлажняет ее, распределяясь по поверхности глазного яблока (рис. 132).
При открывании/закрывании глаз активируется так называемый слезный насос, способствующий поступлению слез через слезные каналы в слезный мешок, носослезный проток и в носовую полость за пределы нижнего носового хода из-под нижней носовой раковины.
Поступая из слезных желез в верхнюю латеральную часть орбиты, слезы скапливаются в ее нижнем медиальном углу и формируют слезное озеро. Когда веки открываются, слезная часть круговой мышцы глаза сжимает слезный мешок и обеспечивает непосредственный контакт открытой слезной точки с глазным яблоком и слезным озером.
Рисунок 131. Пациентка 64 лет: истончение пресептальной порции круговой мышцы глаза, что проявляется в фестонах нижних век (а); при сощуривании сокращаются глазничная и вековая части круговой мышцы глаза (b); введение OnaBTX-A в нижнее веко приведет к несостоятельности круговой мышцы глаза в покое и усилит выраженность фестонов и морщин при сощуривании. Таким образом, этой пациентке нельзя вводить OnaBTX-A в нижние веки.
Рисунок 132. Слезы вырабатываются слезными железами, состоящими из глазничной (большей) и вековой (меньшей) частей, и распределяются по поверхности глаза при каждом моргании, во время которого веки направляют движение слезы по краю слезного желобка. Слезы поступают в нос через слезную дренажную систему, активируемую сокращением вековой части круговой мышцы глаза: 1 - полулунная складка и слезное озеро; 2 - слезные каналы; 3 - слезный мешок; 4 - средняя носовая раковина; 5 - носослезный проток; 6 - нижний носовой ход; 7 - нижний слезный сосочек и слезная точка; 8 - внешняя граница круговой мышцы глаза (глазничная часть); 9 - вековая (меньшая) часть слезной железы; 10 - глазничная (большая) часть слезной железы.
При этом слезы поступают в открытые каналы. Сокращение поверхностных волокон пре-тарзальной порции круговой мышцы глаза при моргании закрывает веки и распределяет слезы по передней поверхности глазного яблока от верхнелатерального в нижнемедиальном направлении.
При открывании глаз глубокие волокна претарзальной порции круговой мышцы глаза снова сокращаются, закрывая верхние и нижние каналы. Одновременно глубокие волокна пресептальной порции растягивают латеральные стенки слезного мешка, увеличивая его просвет и создавая в системе носослезных каналов отрицательное давление, заставляющее слезы поступать в слезный мешок (рис. 132).
При следующем открывании век в системе каналов создается положительное давление, и слезный мешок сжимается, выделяя слезы в носослезный проток, в нижний носовой ход под нижней носовой раковиной и в носовую полость. Одновременно снова открываются слезная точка и слезные каналы для поступления слез в слезное озеро, и процесс повторяется при каждом открывании и закрывании век.
