Отбор пациентов для коррекции опущения кончика носа (птоза) инъекциями ботулотоксина
С возрастом у некоторых людей опускается кончик носа, уменьшая угол между верхней губой и колумеллой. Частично это связано с действием силы тяжести, частично - с гиперактивностью мышцы, опускающей перегородку носа. В таком случае человек выглядит старым, приобретая жалкий или даже зловещий вид. У других людей опущение кончика носа связано с врожденными морфологическими особенностями скелета (рис. 29).
Но бывает, что независимо от возраста кончик носа заметно смещается вверх и вниз при разговоре или сморщивании верхней губы (рис. 30). Поднять кончик носа, заметно смещающийся вниз при опущении верхней губы или разговоре, и увеличить его проекцию можно с помощью малоинвазивного метода - инъекций OnaBTX-A. Кроме того, инъекции OnaBTX-A способны предотвратить подвижность кончика носа при разговоре, улыбке или питье.
Рисунок 29. Естественное опущение кончика носа у пациента 37 лет.
Рисунок 30. Пациентка 26 лет: динамический птоз кончика носа, укорочение верхней губы, асимметричная десневая улыбка и горизонтальная морщина над верхней губой, заметная при улыбке, до введения OnaBTX-A (a, b). Обратите внимание на динамический птоз кончика носа, десневую улыбку, уменьшение носогубного угла и смещение кончика носа вниз при широкой улыбке (с, d); через 1 нед. после введения OnaBTX-A. Обратите внимание также на результат коррекции десневой улыбки и птоза кончика носа (е) (рис. 32).
Рисунок 31. Пациентка 48 лет: коррекцию неподвижного, опущенного кончика носа можно выполнить только с помощью филлеров. Обратите внимание на ретракцию основания колумеллы, острый носогубной угол (<90°) и опущенный кончик носа до процедуры (а); проекция основания колумеллы кпереди, тупой носогубной угол (~110°), направленный вверх кончик носа и его увеличенная проекция через 2 нед. после введения в колумеллу филлера на основе гидроксиапатита кальция (b).
Рисунок 32. Пациентка 52 лет при улыбке подворачивает верхнюю губу. Обратите внимание на заметную поперечную складку на верхней губе и смещение кончика носа вниз, а также на разницу с более молодой пациенткой (рис. 30).
Однако в случае полностью неподвижного кончика носа, направленного книзу, коррекцию возможно выполнить, только введя филлеры или выполнив ринопластику (рис. 31). Оценивать подвижность и степень птоза кончика носа, а также изменение носогубного угла, осматривая пациента в профиль (рис. 29-31). Носогубной угол - это взаимное расположение основания носа и верхней губы (рис. 31).
В литературе приводится множество различных способов измерения этого угла и его основных анатомических составляющих. Обычно носогубной угол равен 90-120°, что позволяет врачу определить, каким мог бы быть идеальный угол у конкретного пациента. Armijo с соавт. обследовали 10 мужчин и 10 женщин после ринопластики и пришли к выводу, что значение идеального носогубного угла изменилось: по сравнению с прежними данными он стал острее и примерно одинаковым для мужчин и женщин. В этом исследовании было показано, что идеальный носогубной угол для мужчин составляет 93,4-98,5°, а для женщин - 95,5-100,1°33.
Динамический птоз кончика носа может сопровождаться чрезмерным укорочением верхней губы, иногда десневой улыбкой и поперечной складкой на верхней губе и фильтруме, называемой в хирургической литературе «риногингиволабиальным синдромом» (рис. 30).
Рисунок 23. Пациентка 63 лет: расширение ноздрей и подворачивание верхней губы при улыбке приводит к появлению морщины над верхней губой. Обратите внимание на опущение кончика носа при расширении ноздрей, а также на десневую улыбку.
Рисунок 24. Пациентка 72 лет: горизонтальная морщина на верхней губе и сильное расширение ноздрей при улыбке.
Горизонтальная складка на верхней губе может быть особенно выражена у пожилых пациентов с дерматохалазисом и растянутой кожей (рис. 23, 24), а также обнаруживается у молодых пациентов при улыбке с подворачиванием короткой верхней губы (рис. 30, 32). Как правило, у таких пациентов при улыбке или смехе также обнажается альвеолярная часть десны верхней челюсти (рис. 30b, d).
В зависимости от индивидуальных особенностей анатомического строения и силы соответствующих мышц не у каждого пациента присутствуют все признаки (десневая улыбка и поперечная складка на верхней губе), связанные с птозом носа.