Функциональная анатомия опущения кончика носа (птоза) для инъекций ботулотоксина
Мышца, опускающая перегородку носа, - короткая, относительно толстая, парная мышца, расположенная на обеих сторонах перегородки носа, которая может отсутствовать в 20% случаев (рис. 33).
Некоторые считают ее частью передней мышцы, расширяющей ноздрю. Мышца, опускающая перегородку носа, начинается в центре резцовой ямки верхней челюсти, глубоко в круговой мышце рта (рис. 33).
Ее волокна переплетаются с поверхностными волокнами круговой мышцы рта, идут вверх внутри слизистой оболочки верхней губы и прикрепляются к (а) верхней части верхней челюсти рядом с медиальной ножкой нижнелатерального хряща, (b) передней носовой ости, (с) подвижной хрящевой перегородке носа и (d) слизистой оболочке нижней поверхности крыла носа. Некоторые волокна могут даже продолжаться вверх между медиальной ножкой и в кончик носа (рис. 33).
Рисунок 33. Мышца, опускающая перегородку носа, может переплетаться с передней мышцей, расширяющей ноздрю, и поверхностными волокнами круговой мышцы рта: 1 - задняя мышца, расширяющая ноздрю (крыльная часть носовой мышцы); 2 - передняя мышца, расширяющая ноздрю; 3 - мышца, опускающая перегородку носа; 4 - круговая мышца рта (a). Существует три типа мышцы, опускающей перегородку носа: наиболее распространен (по оценкам, у 62% населения) тип I (показан здесь) - заметная, определяемая и отслеживаемая при полном переплетении с круговой мышцей рта из основания медиальной ножки хряща. Считается, что мышца типа I ответственна за образование горизонтальной морщины над верхней губой при мимических движениях, особенно при улыбке.1 - мышца, опускающая перегородку носа, типа I; 2 - круговая мышцы рта (b); мышца типа II (здесь слева, 22%) заметна и идентифицируема, но, в отличие от мышцы типа I, мало или вообще не вплетается в круговую мышцу рта; тип III (здесь справа, 16%) - обычно не видна или видна только рудиментарная мышца, опускающая перегородку носа; 3 - мышца, опускающая перегородку носа, типа II; 4 - мышца, опускающая перегородку носа, типа III (c).
Rohrich с соавт. определили три типа мышцы, опускающей перегородку носа. Чаще всего (62%) встречается депрессор перегородки носа I типа.
Он хорошо виден, четко определяется в месте начала и полностью переплетается с круговой мышцей рта, а затем прикрепляется к основанию ножек медиального хряща.
Депрессор II типа - второй по частоте встречаемости (22%), также заметен и определяется, но мало или вообще не переплетается с круговой мышцей рта (рис. 33с, слева).
Депрессор III типа встречается реже всего (16%), он рудиментарный или отсутствует (рис. 33с, справа). Однако даже если мышца присутствует, ее сила и направление тяги отличаются у разных пациентов.
При улыбке сокращается мышца, опускающая перегородку носа. В зависимости от размера, силы и длины волокон, переплетающихся с волокнами круговой мышцы рта, мышца, опускающая перегородку носа, может опускать кончик носа, укорачивать верхнюю губу, тянуть носовую перегородку и крыло носа вниз и сужать ноздрю.
Рисунок 30. Пациентка 26 лет: динамический птоз кончика носа, укорочение верхней губы, асимметричная десневая улыбка и горизонтальная морщина над верхней губой, заметная при улыбке, до введения OnaBTX-A (a, b). Обратите внимание на динамический птоз кончика носа, десневую улыбку, уменьшение носогубного угла и смещение кончика носа вниз при широкой улыбке (с, d); через 1 нед. после введения OnaBTX-A. Обратите внимание также на результат коррекции десневой улыбки и птоза кончика носа (е) (рис. 32).
Рисунок 32. Пациентка 52 лет при улыбке подворачивает верхнюю губу. Обратите внимание на заметную поперечную складку на верхней губе и смещение кончика носа вниз, а также на разницу с более молодой пациенткой (рис. 30).
Обнаружено, что у некоторых людей волокна передней и задней мышц, расширяющих ноздрю, переплетаются с волокнами мышцы, опускающей перегородку носа. Поэтому, когда при движении верхней губы (например, при улыбке, свисте, поцелуе или произнесении слов, содержащих звуки [у], [о], [ю], [и], [ж], [м], [г], [б], [п], [к]) мышца, опускающая перегородку носа, сокращается вместе с мышцей, расширяющей ноздрю, и, соответственно, расширяет ее, то кончик носа заметно смещается вниз-вверх, а при разговоре это происходит постоянно (рис. 30, 32) (о расширении ноздрей см. выше).
У других людей волокна мышцы, опускающей перегородку носа, вплетенные в губу и крылья носа, переплетаются также с латеральными волокнами LLSAN. Поэтому, когда при мимических движениях кончик носа опускается, а верхняя губа подворачивается, смещаясь вверх, на ней образуется горизонтальная складка, и формируется десневая улыбка (рис. 23, 24, 30) (о десневой улыбке см. ниже).
Рисунок 23. Пациентка 63 лет: расширение ноздрей и подворачивание верхней губы при улыбке приводит к появлению морщины над верхней губой. Обратите внимание на опущение кончика носа при расширении ноздрей, а также на десневую улыбку.
Рисунок 24. Пациентка 72 лет: горизонтальная морщина на верхней губе и сильное расширение ноздрей при улыбке.
Еще у ряда пациентов из-за особенностей строения мышцы, опускающей перегородку носа, кончик носа при улыбке смещается вниз, одновременно LLSAN тянет ноздри и основание крыльев носа вверх, что придает лицу неприятное и зловещее выражение (рис. 30d).
Из-за индивидуальных анатомических различий мышцы, опускающей перегородку носа, круговой мышцы рта, передней и задней мышц, расширяющих ноздрю, других мышц кончика носа (мышцы, расширяющей кончик носа, малой мышцы, сужающей ноздрю) и медиальной крыльной порции LLSAN (или леватора крыла носа), а также из-за множества причин динамического птоза кончика носа с укорочением (или без) верхней губы и основания носа, инъекции OnaBTX-A для коррекции положения кончика носа выполнять не так просто, как кажется.
