Функциональная анатомия носогубных складок для инъекций ботулотоксина
Носогубная складка, идущая от точки, расположенной латеральнее крыла носа, до точки, расположенной латеральнее или ниже комиссуры рта, может иметь совершенно разное анатомическое строение. Заметная носогубная складка - результат множественных изменений, связанных с процессом старения, включая различную степень атрофии мягких тканей, включая кожу, жир и мышцы, а также птоз и опущение жира и поддерживающих его связок, в сочетании с атрофией костей лица, приводящей к расширению глазниц, грушевидного отверстия носа и ретрузии верхней и нижней челюстей.
Прикрепление различных мимических мышц к коже носогубной складки способствует ее раннему появлению и углублению у людей с предрасположенностью уже в возрасте около 20 лет. У пожилых пациентов сочетание любой из следующих причин также может привести к появлению заметной носогубной складки:
• Истончение кожи в области борозды.
• Растяжение кожи латеральнее борозды.
• Избыточные жировые отложения латеральнее борозды, удерживаемые связками, латеральное опущение (или его отсутствие) малярного и субмалярного жира из-за ослабления SMAS в середине верхней части щеки.
Процесс старения и активность мимических мышц могут углубить вертикальную борозду, идущую от верхней границы основания носогубной складки латерально вниз к комиссурам рта. В зависимости от морфологических изменений анатомических структур лица подъем верхней губы и улыбка, характерные для конкретного человека, обусловлены особенностями сокращения одной или нескольких мимических мышц средней части лица (скуловых мышц, леваторов центра верхней губы, мышцы, поднимающей угол рта, и мышцы смеха). Эти мышцы, в сочетании или по отдельности, вносят значительный вклад в формирование и постепенное углубление носогубных складок (рис. 42).
Носогубные складки бывают выгнутые (60%), прямые (30%) и нависающие (10%) (рис. 43, 44). В зависимости от длины носогубные складки делятся на длинные (42%), короткие (38%) и протяженные (20%) от основания крыльев носа до нижней челюсти (рис. 45). Что касается морфологических особенностей, то носогубную складку можно разделить на три части: верхнюю, или медиальную, среднюю и нижнюю, или латеральную (рис. 46). Однако Pessa с соавт. не обнаружили никакой явной связи мышц и вариантов их прикрепления в периоральной области с длиной и типом носогубных складок.
Рисунок 45. Носогубные складки различной длины по отношению к комиссурам рта: короткие (а); длинные (b); протяженные (с).
Рисунок 46. Части носогубной складки: А - медиальная (или верхняя); В - средняя; С - латеральная (или нижняя).
Рисунок 47. Нижние «гусиные лапки», латеральные морщины на щеке и глубокие носогубные складки создают «гармошку» морщин внизу щеки; обратите внимание на горизонтальную морщину фильтрума над верхней губой.
Согласно некоторым авторам, у многих пациентов LLSAN ответственна за образование медиальной части носогубной складки, а мышца, поднимающая верхнюю губу, - за углубление ее средней части. Большая скуловая мышца, мышца, поднимающая угол рта, мышца смеха и иногда мышца, поднимающая верхнюю губу, способствуют прежде всего углублению и распространению латеральной части носогубной складки, когда латерально сокращаются и поднимают верхнюю губу при улыбке. Однако у некоторых людей при улыбке, особенно при минимальном подъеме медиальной части верхней губы, LLSAN не так важна (о десневой улыбке см. ниже). Во многих других случаях скуловые мышцы, наряду с мышцей, поднимающей верхнюю губу, и мышцей, поднимающей угол рта, могут углубить среднюю, а также нижнюю части носогубной складки.
Кроме того, у некоторых людей старение и растянутая неэластичная кожа приводят к усугублению латеральных морщин в уголках глаз и их распространению по медиальной и латеральной областям щеки при широкой улыбке (рис. 47). По-видимому, это происходит из-за того, что переплетенные волокна большой и малой скуловой мышц сплетаются и с нижними медиальными и латеральными волокнами глазничной части круговой мышцы глаза. У большинства людей большая скуловая мышца и мышца, поднимающая угол рта, при улыбке поднимают угол рта и смещают его латерально и немного вверх. Кроме того, они могут смещать кожу середины щеки латерально вверх, распространяя «гусиные лапки» вниз, особенно у людей с неэластичной растянутой кожей (рис. 47).
Большая скуловая мышца начинается на нижней части скуловой кости, кпереди от скуловисочного шва (рис. 42). Потом идет наклонно вниз к углу рта и латеральнее комиссуры переплетается с волокнами других мышц, формируя мышечный узел - модиолус. Затем большая скуловая мышца выходит из модиолуса, и ее волокна прикрепляются к коже угла рта. В модиолусе большая скуловая мышцы сплетается с волокнами мышцы, поднимающей угол рта; мышцы, опускающей угол рта; мышцы смеха, щечной мышцы, платизмы и поверхностными и глубокими волокнами круговой мышцы рта. В исследовании Pessa с соавт. в 66% из 50 образцов диссекционного материала большая скуловая мышца была единой.
В остальных 34% случаев она разделялась на два пучка (чаще всего это отмечалось у женщин, 65%). Основной широкий пучок вплетался в модиолус, а затем прикреплялся к коже угла рта или выше, более поверхностный узкий пучок прикреплялся к глубоким слоям дермы ниже угла рта. При изолированном сокращении поверхностный пучок формировал носогубную складку, в то время как основной пучок - выгнутую. Иногда обнаруживаются места дополнительного прикрепления поверхностного пучка к коже, которые считаются причиной появления ямочек на щеках при улыбке.
С другой стороны, малая скуловая мышца (при наличии) начинается на скуловой кости кзади от скуловисочного шва, медиальнее, кпереди и ниже, чем большая скуловая мышца, а также латеральнее LLSAN, поверхностнее мышцы, поднимающей верхнюю губу, и глубже глазничной части круговой мышцы глаза, с которой она переплетается (рис. 42).
Pessa с соавт. обнаружили малую скуловую мышцу только в 36% диссекционных образцов европейцев, в то время как Youn с соавт. обнаружили ее у корейцев в 95% образцов диссекционного материала. Одна из причин столь высокого показателен состоит в том, что Youn с соавт. удалось определить скрытую малую скуловую мышцу в ее начале, т.е. по наличию волокон на скуловой кости, а не путем отделения ее волокон от волокон большой скуловой мышцы. Когда сначала авторы попытались идентифицировать малую скуловую мышцу не по ее началу на кости, частота встречаемости и морфология были такими же, как и в других исследованиях, т.е. 34,4% (в 21 из 61 образца диссекционного материала).
Однако после определения места начала малой скуловой мышцы на скуловой кости число случаев ее отсутствия в исследовании Youn с соавт. снизилось до 4,9% (в 3 случаях из 61). Авторы сделали вывод, что наличие или отсутствие малой скуловой мышцы должно быть основано на месте ее начала и направлении волокон, а не на отделении от большой скуловой мышцы. Интересно, что в 34,4% случаев (21 из 61) волокна малой скуловой мышцы нельзя было отличить от волокон большой. Когда эти две мышцы можно было идентифицировать как отдельные мышечные пучки, малая скуловая мышца переплеталась с внутренней латеральной порцией глазничной части круговой мышцы глаза в 34 случаях из 61 (56%) и продолжалась вниз, параллельно леваторам верхней губы (LLSAN и мышце, поднимающей верхнюю губу) к верхней губе.
Рисунок 48. Выделенная область (А) - участок переплетения и вплетения малой скуловой мышцы в глазничную часть круговой мышцы глаза, расположенный примерно на 17,8 мм (В) ниже франкфуртской горизонтали и на 8,9 мм (С) латеральнее вертикальной линии, соединяющей наружный угол глаза и франкфуртскую горизонталь. Тесное сплетение этих двух мышц ориентировано медиально и сохраняется на участке длиной 16 мм. 1 - наружный угол глаза; 2 - центр глазной щели; 3 - франкфуртская горизонталь; 4 - малая скуловая мышца; 5 - большая скуловая мышца (а); места прикрепления малой скуловой мышцы к латеральной части крыла носа (А); к нижней части LLSAN (В); в области соединения медиального края большой скуловой мышцы и круговой мышцы рта (С); 1 - LLSAN; 2 - малая скуловая мышца; 3 - большая скуловая мышца; 4 - круговая мышца рта (b).
Рисунок 48. (окончание). Три типа малой скуловой мышцы (1). Малая скуловая мышца типа А прикрепляется только к коже верхней губы, но делится на 2 подтипа: прямая (А-1) (c1) и изогнутая (А-2) (с2). Малая скуловая мышца типа В (с3) прикрепляется и к верхней губе, и к крыльной части носовой мышцы, ее поперечные и нисходящие волокна тесно переплетаются с волокнами внутренней нижней порции глазничной части круговой мышцы глаза. Малая скуловая мышца типа С (с4) или отсутствует, или ее волокна слабо развиты (с); (d) небольшая выпуклость рядом с крылом носа (стрелка) может быть местом прикрепления волокон малой скуловой мышцы.
Еще интереснее, что в 54 случаях из 61 (88,5%) волокна латеральной порции глазничной части круговой мышцы глаза переплетались с волокнами малой скуловой мышцы еще до ее прикрепления к коже верхней губы (рис. 48а) (см. статьи на сайте посвященные «Периорбитальной области -латеральным морщинам в уголках глаз»). Обычно малая скуловая мышца идет вниз и прикрепляется непосредственно к коже верхней губы медиальнее большой скуловой мышцы, переплетаясь с волокнами LLSAN, круговой мышцей рта и большой скуловой мышцей после ее выхода из модиолуса (рис. 48b, с).
После исследования диссекционного материала Choi с соавт. выделили три типа малой скуловой мышцы в зависимости от ее морфологических особенностей и места прикрепления. Наиболее распространенный тип малой скуловой мышцы, обнаруженный в 34 случаях из 54 (63%), - с непосредственным креплением к верхней губе, причем в 17 (31,5%) образцах мышца имела прямое направление волокон, а в остальных 17 (31,5%) волокна мышцы были изогнутыми (рис. 14.48с1, с2).
Второй частый тип, встретившийся в 15 образцах из 54 (28%), - малая скуловая мышца с вплетением в волокна круговой мышцы рта на верхней губе или в латеральную часть крыла носа. Поскольку малая скуловая мышца от места начала на скуловой кости идет к месту прикрепления на верхней губе или крыле носа, многие ее поперечные и нисходящие волокна нельзя было отделить от волокон внутренней нижней порции глазничной части круговой мышцы глаза, как сообщалось в исследовании Youn (рис. 48с3).
Третий, и самый редкий, тип прикрепления малой скуловой мышцы был обнаружен в 5 образцах из 54 (9,3%). В этих случаях волокна мышцы либо отсутствовали, либо были рудиментарными (рис. 48с4).
Youn с соавт. также обнаружили, что малая скуловая мышца начиналась в двух точках на скуловой кости. Малая скуловая мышца, которая начиналась более поверхностно, переплеталась с глазничной частью круговой мышцы глаза и шла медиально вниз к верхней губе. Более глубокие волокна мышцы начинались на скуловой кости и прикреплялись к латеральной части крыла носа, возможно, создавая небольшой бугорок или выпуклость на латеральной части крыла, заметную у некоторых людей при мимических движениях (рис. 48d). Возможно, эти волокна, прикрепленные к латеральной части крыла носа, дополняют действие LLSAN, мышцы, поднимающей верхнюю губу, и передней и задней мышц, расширяющих ноздрю, при расширении ноздрей и проявлении десневой улыбки (о широких ноздрях см. выше, о десневой улыбке - ниже).
Это могло бы стать четким ориентиром при отборе пациентов для коррекции расширенных ноздрей или десневой улыбки.
По сравнению с исследованием Pessa работа Youn и Choi подчеркивает не только структурное единообразие, но и морфологическое разнообразие строения лица и значение фенотипического влияния расовой и этнической принадлежности на различия в функциональной анатомии мимических мышц. Иными словами, размеры лицевого скелета азиата по сравнению с европейцем в большей степени способствуют наличию более сильной и значительно более функциональной малой скуловой мышцы. Эти и другие подобные анатомические исследования подтверждают, что действительно существуют меж- и внутрирасовые особенности морфологии и функции мышц, зависящие от общей формы скелета и индивидуальной мышечной архитектоники, которые могут меняться в зависимости от анатомических особенностей людей различного этнического и расового происхождения.
Согласно анатомическим исследованиям, представленным в настоящее время в литературе, вариабельность мышц средней части лица особенно высока и выражается в способности проявлять одни и те же эмоции разнообразными мелкими движениями одинаковых или, возможно, разных мышц. Непроизвольные и произвольные мимические движения выражают гамму различных эмоций от улыбки счастья или удовольствия до счастливого или смущенного смеха; от выражения печали или разочарования до презрительной или пренебрежительной усмешки; от высокомерной ухмылки до досадной. Все эти эмоции сосредоточены в средней части лица и зависят от малейших движений мимических мышц, наличие и сокращения которых отражают характер, личность и внутренние чувства человека и хорошо понимаются окружающими. В соответствии с различными вариантами анатомического строения малой скуловой мышцы существует несколько вариантов ее сокращения.
В связи с этим легко представить, что различные типы мышечных движений могут служить для передачи одной и той же эмоции, выраженной разными людьми уникальным образом. Обычно малая скуловая мышца, наряду с мышцей, поднимающей верхнюю губу, и большой скуловой мышцей, тянет верхнюю губу латерально вверх, a LLSAN тянет ее медиально вверх, обнажая верхние зубы, углубляя и удлиняя носогубную борозду. Сокращаясь при улыбке, обе скуловые мышцы могут углубить носогубную складку. У большинства людей за счет совместного сокращения малой скуловой мышцы и центральных леваторов верхней губы (LLSAN и мышцы, поднимающей верхнюю губу) задирается верхняя губы, придавая лицу выражения самодовольства, неприязни или презрения. Аналогично при сокращении латеральной и медиальной частей нижнего века, как при подмигивании или прищуривании, чаще всего средняя и латеральная части верхней губы и щеки также смещаются вверх.
Choi с соавт. определяли симметричность скуловой мышцы с точки зрения ее морфологии и направления, в котором она сокращается. Они показали, что в 12 из 18 диссекционных образцов (66,6%) малая скуловая мышца несимметрична, что служит одной из вероятных причин асимметричной улыбки (об асимметричной улыбке см. отдельную статью на сайте).
Рисунок 49. LLSAN дистально разделяется на два пучка: медиальный пучок прикрепляется к коже крыла носа и переплетается с волокнами передней и задней мышц, расширяющих ноздрю; латеральный пучок прикрепляется к коже и слизистой оболочке центра верхней губы, переплетаясь с волокнами круговой мышцы рта. Мышца, поднимающая верхнюю губу, самая широкая из леваторов губы и более глубокая, начинается на верхней челюсти, на нижнем крае глазницы, чуть выше подглазничного отверстия и под глазничной частью круговой мышцы глаза и прикрепляется непосредственно к коже центральной и латеральной частей верхней губы, переплетаясь с круговой мышцей рта. Мышца, поднимающая угол рта, - самая глубокая из всех мышц средней части лица, начинается в клыковой ямке на верхней челюсти, идет вниз к модиолусу, переплетаясь с другими мышцами этого узла, и прикрепляется к коже чуть ниже угла рта и нижней части носогубной складки. 1 - anomalus nasi, 2 - LLSAN; 3 - мышца, поднимающая крыло носа; 4 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 5 - мышца, поднимающая угол рта; 6 - поперечная порция носовой мышцы; 7 - мышца, сужающая ноздрю; 8 - передняя мышца, расширяющая ноздрю; 9 - задняя мышца, расширяющая ноздрю; 10 - круговая мышца рта.
LLSAN - длинная тонкая прямоугольная мышца, начинается на верхней части лобного отростка верхней челюсти рядом с боковой стенкой носа (рис. 49). Под глазничной частью круговой мышцы глаза, вдоль носогубной складки, между этими двумя мышцами проходят угловые сосуды. Направляясь наклонно вниз и латерально, LLSAN разделяется на два пучка. Меньший пучок прикрепляется медиально к надхрящнице боковой ножки большого крыловидного хряща и к коже носа, переплетаясь с волокнами задней и передней мышц, расширяющих ноздрю. Больший латеральный пучок продолжается вниз к медиальной части верхней губы и пересекает переднюю поверхность мышцы, поднимающей верхнюю губу, переплетаясь с ее волокнами и волокнами круговой мышцы рта. Он вплетается в кожу верхней губы той же стороны лица в области верхней медиальной части носогубной складки.
Латеральный лабиальный пучок мышцы поднимает и выворачивает верхнюю губу, а также поднимает, углубляет и увеличивает изгиб верхней части носогубной борозды. Медиальный назальный пучок LLSAN, называемый также мышцей, поднимающей крыло носа, тянет ножку латерального хряща латерально вверх, расширяя ноздри, а также смещает крыльно-лицевое соединение латерально, изменяя его изгиб и поднимая носогубную складку.
Мышца, поднимающая верхнюю губу, - самая широкая из всех леваторов верхней губы. Она начинается на верхней челюсти, на нижнем крае глазницы, чуть выше подглазничного отверстия, глубже глазничной части круговой мышцы глаза (рис. 49). Спускаясь между латеральным лабиальным пучком LLSAN, малой скуловой мышцей и мышцей, поднимающей угол рта, одни волокна мышцы, поднимающей верхнюю губу, вплетаются в кожу, покрывающую эти мышцы, в латеральной и центральной частях верхней губы, другие волокна переплетаются с волокнами круговой мышцы рта. У некоторых людей мышца, поднимающая верхнюю губу, может переплетаться с мышцей, опускающей перегородку носа. Мышца, поднимающая верхнюю губу, поднимает и выворачивает центральную часть верхней губы, а в сочетании с другими мышцами смещает и углубляет среднюю часть носогубной складки, особенно при выражении серьезности и печали.
Мышца, поднимающая угол рта, начинается глубже, в клыковой ямке верхней челюсти, чуть ниже подглазничного отверстия (рис. 49), располагаясь глубоко под леваторами верхней губы и скуловых мышц. Волокна мышцы идут вниз к модиолусу и затем переплетаются с волокнами большой скуловой мышцы, охватывая комиссуру рта, и переплетаются с волокнами круговой мышцы рта и мышцы, опускающей угол рта. Затем мышца, поднимающая угол рта, прикрепляется к коже чуть ниже угла рта и нижней части носогубной складки. При улыбке или смехе мышца поднимает латеральную часть верхней губы и углы рта, а у некоторых пациентов также углубляет и смещает нижнюю часть носогубной складки.
Рисунок 50. Квадратная мышца верхней губы, вид 3/4 (а) и анфас (b). 1 - LLSAN; 2 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 3 - малая скуловая мышца; 4 - мышца, поднимающая угол рта.
Рассмотренные четыре мышцы - леватора верхней губы раньше назывались квадратной мышцей верхней губы, которая при сокращении углубляла носогубную складку. Показано, что у квадратной мышцы верхней губы четыре головки: угловая головка, или LLSAN, подглазничная головка, или мышца, поднимающая верхнюю губу, скуловая головка, или малая скуловая мышца, и клыковая головка, или мышца, поднимающая угол рта (рис. 50). Из-за сложной функциональной анатомии средней части лица, обеспечивающей произвольные и непроизвольные движения мимических мышц, введение OnaBTX-A в любой участок средней части лица должно быть выполнено абсолютно точно.
